HR阳性/HER2阴性（HR+/HER2-）乳腺癌是乳腺癌中最常见的亚型，尽管该亚型患者整体预后较好，但由于这一亚型患者具有高度异质性，部分患者仍面临复发风险。近年来，术后辅助治疗策略不断优化，从内分泌治疗延长至CDK4/6抑制剂的强化应用，显著提升了患者生存获益。对于HR+/HER2-乳腺癌术后辅助强化治疗，肿瘤瞭望特邀空军军医大学西京医院张聚良教授分享其观点。
编者按：HR阳性/HER2阴性（HR+/HER2-）乳腺癌是乳腺癌中最常见的亚型，尽管该亚型患者整体预后较好，但由于这一亚型患者具有高度异质性，部分患者仍面临复发风险。近年来，术后辅助治疗策略不断优化，从内分泌治疗延长至CDK4/6抑制剂的强化应用，显著提升了患者生存获益。对于HR+/HER2-乳腺癌术后辅助强化治疗，肿瘤瞭望特邀空军军医大学西京医院张聚良教授分享其观点。
Part.1
HR+/HER2-早期乳腺癌术后辅助强化治疗的整体格局是怎样的？
HR+/HER2-乳腺癌是临床中最常见的乳腺癌分子亚型。尽管不同文献报道的数据略有差异，但普遍认为该亚型约占乳腺癌总数的三分之二，具有较高的发病比例。因此，这一亚型的治疗策略备受关注。
从疾病特征来看，HR+/HER2-乳腺癌虽整体预后相对较好，且可选择的治疗手段较其他亚型更丰富。然而，这一亚型本身具有高度异质性，即使是早期确诊并接受规范治疗的患者，仍有相当一部分可能出现疾病进展，最终发展为转移性乳腺癌。因此，临床治疗的关键在于尽可能在早期阶段实现有效控制，争取治愈，避免疾病进展。
近年来，HR+/HER2-早期乳腺癌术后辅助强化治疗取得了显著进展。从最早的卵巢功能抑制剂（OFS）联合芳香化酶抑制剂相较于传统的他莫昔芬治疗，显著改善了患者的生存预后。随后，内分泌治疗的持续时间也不断延长，从5年延长至10年甚至更久，进一步提升了治疗效果。多项Meta分析结果也证实，延长和强化治疗对于HR+/HER2-早期乳腺癌具有明确的临床获益。
此外，近年来CDK4/6抑制剂在术后辅助治疗中的应用也取得了突破性进展。大量临床研究证据表明，该类药物在HR+/HER2-早期乳腺癌中具有良好的疗效。例如，monarchE[1]研究中的阿贝西利和NATALEE[2]研究中的瑞波西利均已获批早期乳腺癌辅助治疗的适应症。国产CDK4/6抑制剂达尔西利在DAWNA-A[3]研究中也公布了积极的早期数据，但目前尚未获得早期适应症的正式批准。这些研究成果进一步巩固了CDK4/6抑制剂在HR+/HER2-早期乳腺癌术后辅助强化治疗中的重要地位，为该亚型患者带来了更多治疗选择和更大的获益。
Part.2
在HR+/HER2-早期乳腺癌术后患者中，如何科学判定高危人群？对于哪些患者应优先考虑使用CDK4/6抑制剂进行辅助强化治疗？
在乳腺癌治疗领域，精准医学的理念正逐步深入人心。无论是晚期治疗、早期治疗，甚至手术决策，精准分层都成为临床决策的重要依据。尤其对于HR+/HER2-早期乳腺癌术后的患者，如何识别高危人群，是决定是否开展辅助强化治疗的关键。
目前已有三项阳性结果的临床研究——monarchE[1]、NATALEE[2]和DAWNA-A[3]——为我们提供了重要参考。这三项研究在入组标准上各有差异，但都聚焦于中高危患者，尤其是monarchE研究，其设计与现行指南中的高危分层标准高度一致，为临床筛选高危人群提供了明确依据。
根据现行指南[4]，高危患者主要包括以下几类：一是淋巴结转移≥4枚的患者；二是1-3枚淋巴结阳性，且伴有肿瘤直径≥5cm、组织学分级为G3或Ki-67增殖指数≥20%的情况。这些标准在临床实践中具有高度可操作性，也被广泛认可。
值得注意的是，已有研究数据显示，1-3枚淋巴结阳性且伴有上述高危特征的患者，其复发风险与≥4枚淋巴结阳性的患者相近[5]，因此在临床风险评估中，不应低估这一人群的复发可能性。monarchE研究也正是基于这一认识，将这类患者纳入研究范围，并证实其在接受CDK4/6抑制剂辅助治疗后能够获得显著的临床获益。
因此，对于符合monarchE研究入组条件的患者，无论是淋巴结转移数量较多，还是数量较少但伴有高危病理特征，我们通常都会考虑使用CDK4/6抑制剂进行辅助强化治疗，以最大程度降低复发风险，提升长期生存率。
除了上述病理指标，还有一些临床因素也提示高复发风险。例如，年龄小于40岁的患者通常被归类为“年轻乳腺癌”，这类患者往往具有更高的肿瘤侵袭性，治疗难度也更大，对治疗的需求更为迫切[6]。年龄本身即构成一个独立的高危因素。因此，我个人认为，这部分患者有必要接受辅助强化治疗。此外，脉管癌栓的存在也提示肿瘤具有更强的转移潜能，也是我们在临床中会关注的指标。
同时，多基因检测结果也为风险评估提供了一定的补充信息。在NATALEE[2]研究中，部分N0的患者因基因检测提示复发风险较高而被纳入研究，使用CDK4/6抑制剂后也观察到了一定的临床获益。
综上所述，对于HR+/HER2-早期乳腺癌术后的治疗，高危分层仍是制定辅助强化治疗策略的重要依据。随着相关研究的不断推进，未来，我们在这一方向上还有很多值得探索的空间。
Part.3
目前已有多个CDK4/6抑制剂公布了术后辅助治疗的疗效数据，在临床实践中，如何选择最合适的药物，以帮助患者获得更多、更好的治疗获益？
这是我们在临床实践中非常关注的问题。可以说，这是一个“甜蜜的烦恼”——因为我们拥有了更多的治疗选择。不同的CDK4/6抑制剂在作用机制、研究入组人群、疗效数据以及不良反应方面都存在差异，因此如何选择最合适的药物，确实需要综合考量。
在我的临床实践中，首先会关注药物所依据的临床研究入组人群。如果患者的情况与某项研究的入组标准高度契合，那么我会优先考虑该研究所验证的药物。其次是药物的毒副反应情况，不同药物在安全性方面的表现也会影响患者的依从性和耐受性。第三个重要因素是医保覆盖情况——是否纳入医保，往往直接影响患者的可及性和治疗的可持续性，这在实际决策中非常关键。
从目前的证据来看，阿贝西利是首个获批用于HR+/HER2-早期乳腺癌术后辅助强化治疗的CDK4/6抑制剂[7]，且在早期和晚期治疗中均已纳入医保。它采用足剂量起始，疗程为两年，目前的数据支持也最为充分。例如，其5年IDFS绝对获益达到了7.6%[1]，据悉即将公布7年的IDFS和OS数据，我们也非常期待。
值得关注的是，阿贝西利在多个亚组中均显示出与整体人群一致的治疗获益。今年公布的年轻患者亚组数据[8]显示，其5年IDFS获益高达10.3%；在中国人群中也有持续披露的数据，5年IDFS获益为6.8%[9]。此外，monarchE研究中有32%的患者接受了新辅助化疗，在这一亚组中，4年IDFS获益为9.1%，复发风险降低了约40%。这些稳定、持续且一致的临床获益，极大增强了我们对该药物的信心。
整体而言，HR+/HER2-乳腺癌的治疗近年来取得了显著进展，治疗手段不断丰富，患者的长期获益也在持续提升。随着多个CDK4/6抑制剂在术后辅助治疗中的应用，我们的治疗布局正变得更加精准和多元。在临床决策过程中，我们不仅关注患者的高危分层，还会结合病理特征、治疗耐受性、依从性以及医保覆盖情况等多维度因素，进行个体化的药物选择。
这种综合评估的方式，不仅提升了治疗的科学性，也更贴近患者的实际需求。未来，随着更多真实世界数据的积累和长期随访结果的公布，我们对CDK4/6抑制剂的理解将更加深入，也将进一步优化其在不同人群中的应用策略。我们期待在精准治疗的道路上，为HR+/HER2-乳腺癌患者带来更持久、更稳定的生存获益。
▌参考文献：
[1]Rastogi P，et al.J Clin Oncol 2024;42(9):987-993.
[2]Fasching PA，et al.2024 ESMO abstract LBA13.
[3]Shao ZM，et al.2025 ASCO，Abstract 515.
[4]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》2025.
[5]Tolaney SM，et al.2024 SABCS P1-11-02.
[6]Gnerlich JL，et al.J Am Coll Surg.2009 Mar;208(3):341-7.
[7]阿贝西利FDA说明书(2021年10月21日更新).
[8]Harbeck N，et al.2025 ESMO BC，abstract 149P.
[9]Zhang Qingyuan，et al.Ther Adv Med Oncol 2024 Oct 23:16:17588359241286775.
张聚良教授
空军军医大学西京医院甲乳血管外科
副主任医师、副教授、博士、硕士研究生导师
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组委员
中国抗癌协会中西整合乳腺癌专委会委员
陕西省医师协会乳腺甲状腺分会副会长
陕西省抗癌协会癌症筛查与早诊早治专委会副主任委员
陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
陕西省抗癌协会药物治疗专业委员会常委
京公网安备 11010502033352号