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春华秋实,因果有道丨结合新指南谈谈三阴性乳腺癌诊治热点

作者:肿瘤瞭望   日期:2020/4/17 18:00:13

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2020年4月10日,《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南和规范巡讲会:三阴性乳腺癌专场》顺利落下帷幕。

编者按:2020年4月10日,《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南和规范巡讲会:三阴性乳腺癌专场》顺利落下帷幕。大会由复旦大学附属肿瘤医院牵头,并由吴炅教授担任主席。本次大会基于《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》巡讲,重点剖析了涵盖TNBC新辅助、辅助治疗及免疫联合化疗中的热点问题,并结合病例深入互享经验。

全国5家医院千里连线
 
精彩回放
 
指南精粹,细品其味
 
复旦大学附属肿瘤医院张剑教授进行了2019版CBCS诊治指南与规范全身治疗解读。
 
(1)早期乳腺癌(EBC)辅助/新辅助治疗更新要点:辅助化疗基于分子分型指导,并非所有EBC患者均考虑化疗(±靶向治疗):Luminal型患者借助多基因检测工具(如Oncotype DX,Mammaprint)以指导辅助化疗决策,其中高危复发患者需考虑化疗。HER2+小肿瘤患者中,除了T1a,ER+且肿瘤大小接近T1mic(<1 mm)之外,其余均需抗HER2靶向联合化疗。新辅助治疗应从实际需求出发,以治疗目的为导向,并非所有三阴性和HER2阳性患者都需新辅助治疗。
 
(2)晚期乳腺癌(ABC)解救治疗更新要点:BRCA1/2胚系突变患者一线优选PARP1抑制剂和铂类药物治疗。HR+/HER2-原发性耐药MBC首选化疗,或可尝试更换内分泌治疗联合靶向治疗(CDK4/6或mTOR抑制剂)。HER2+MBC患者停用辅助曲妥珠单抗>12个月,则一线选择抗HER2双靶+紫杉类;抗HER2双靶辅助治疗>12个月,选择抗HER2双靶联合多西他赛;停用曲妥珠单抗<12个月或在其辅助治疗期间复发的患者,二线继续抗HER2治疗。
 
复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授进行了乳房重建手术视频分享,讨论了植入物乳房重建的一步法和两步法的利弊,并分享了个人经验。

千里连线,切问近思
TNBC三大热点解析
 
热点1
权衡利弊,取舍得当——TNBC新辅助治疗方案探讨

(1)TNBC小肿瘤化疗方案是否更倾向于去蒽环?
 
背景:Ⅱ期NeoStop研究显示,TNBC新辅助DCb(无蒽环) vs. TCb-ddAC(含蒽环)的病理完全缓解(pCR)率和残留癌症负荷率(RCB 0-1)率相当,但含蒽环不良反应更高。
 
专家观点:临床经验为早期TNBC低危患者去蒽环,选择TC×6 方案。循证证据:US Oncology 9735研究中,患者入组条件为LN+、≥10 mm,支持此类患者去蒽环TC方案优于含蒽环AC(DFS和OS获益)方案。
 

(2)BRCA突变患者铂类的应用是否有必要?
 
背景:多个临床试验如GeparSixto,CALGB40603和BrighTNess研究显示,含铂新辅助方案的pCR率显著高于无铂方案,但数据有限,长期生存获益尚不明确,且不良反应增加;进一步考虑BRCA突变患者,TXT研究结果支持含铂方案,但TBRC 030及两队列研究含铂方案未显著改善结果。
 
专家观点:结合2019年的ASCO和SABCS大会发布的TBCRC 030和TBCRC 031研究结果,HRD(同源重组缺陷)或BRCA1/2突变患者新辅助铂类获益未优于紫杉/蒽环类。在无BRCA突变人群中,紫杉类方案显著优于铂类方案。总之,HRD或BRCA突变患者对DNA损伤药物紫杉和蒽环治疗敏感,铂类非必需;换句话说,对于未检测BRCA突变患者,应选择紫杉类方案。
 
 
热点2
分类而治,加减有道——TNBC辅助治疗方案探讨

(1)TNBC辅助治疗是否会优先考虑密集化疗?
 
背景:多项临床研究(CALGB97-41、GIM2、ECOG E1199)及2019 EBCTCG荟萃分析显示,剂量密集型q2w方案优于q3w方案,以及AC方案后q3w多西他赛(D)与qw紫杉醇(P)均优于q3w P,无证据支持qw P优于q3w D;但是,密集方案增加不良反应风险。
 
专家观点:多项临床研究显示,剂量密集方案改善DFS、OS,但从EBCTCG荟萃分析来看,纳入的26项研究中LN+患者占70%以上,但实际临床诊疗的患者中并非所有患者发生淋巴结转移,因此考虑到患者对密集方案的耐受性及后续管理的问题,结合指南推荐,在T1b、T1c及LN-的低危患者可考虑去蒽环TC方案,或选择与紫杉醇qw或q2w同等推荐的多西他赛q3w方案。总之,是否选择密集方案需考虑患者危险因素及耐受性。

 
(2)TNBC辅助治疗是否考虑增加卡培他滨?
 
背景:诸多研究如USON01062,CIBOMA,Fin XX及CBCSG010等显示,(新)辅助治疗中加入卡培他滨可改善DFS、OS,尤其在TNBC和高危患者(LN+,G3)中获益显著,但目前指南仅在新辅助治疗后non-pCR的TNBC患者推荐卡培他滨强化治疗标准方案。
 
专家观点:TNBC肿瘤大小>2 cm倾向于新辅助化疗,其中non-pCR辅助卡培他滨强化治疗已经是共识;TNBC肿瘤大小≤2 cm,则建议去蒽环TC方案辅助化疗。2019年SABCS上CBCSG010研究,TNBC辅助TX-CEX(多西他赛、环磷酰胺、表阿霉素联合卡培他滨)显著改善DFS,为患者提供了另一种选择,但针对术后辅助治疗中哪类TNBC患者会从卡培他滨中获益,尚需头对头研究进一步探索。
 
 
热点3
拨云见雾——TNBC免疫联合化疗路在何方?
 
背景:免疫治疗联合化疗用于TNBC的理论研究和国内外临床研究取得了一定进展,其中IMpassion 130及131(国内),KEYNOTE-522等研究显示:免疫治疗联合nab-紫杉醇治疗PD-L1阳性MBC患者的PFS和OS获益显著;高危EBC患者新辅助/辅助化疗联合免疫治疗不同PD-L1表达均获益。同时,国外已经获批免疫治疗联合化疗针对转移性TNBC的适应证。免疫治疗联合化疗在TNBC治疗中的作用越来越受到关注,其相关用药方案细节尚需探讨。

(1)TNBC免疫治疗联合化疗时机是否成熟?
 
专家观点:确切地说,免疫治疗联合化疗给TNBC患者带来了曙光,但还有很多尚未解决的问题,如确定获益更大群体亚型及biomarker等,可尝试在某些亚型患者中使用,并非所有患者都适合。不久的将来,期待免疫治疗联合化疗能够给TNBC患者生存获益带来突破。
 

(2)激素的使用是否会影响免疫药物的治疗?
 
专家观点:小剂量糖皮质激素预处理不影响免疫治疗效果,但大剂量可能影响疗效,因此仅建议激素在止吐及抗过敏等情况下小剂量、短期使用。紫杉类药物具有免疫调节效应,尤其是传统型多西他赛与紫杉醇,是TNBC患者免疫治疗的理想联合药物。Keynote-407研究中,普通紫杉醇vs. 无需激素处理的nab-紫杉醇治疗肺鳞癌患者的PFS更优,ORR无显著差异。IMpassion 131中联合普通紫杉醇,期待激素预处理是否影响疗效的进一步证据。

 
百家争鸣,知行合一
早期TNBC新辅助/辅助治疗病例讨论
 
患者基本情况与诊断信息:一例30岁哺乳期初诊左乳癌的TNBC女性患者,基因诊断为BRCA阴性,临床分期为cT2N2M0 ⅢA期。治疗策略:新辅助化疗方案制定为EC-T(表柔比星100 mg/m2+环磷酰胺600 mg/m2×4—多西他赛100 mg/m2×4),治疗前给予卵巢功能保护。疗效评估:观察到肿瘤及腋窝淋巴结持续缩小,经多点引导的空芯针穿刺活检(CNB)预测评估,患者未达到pCR。术后辅助策略:术后采用放疗及卡培他滨强化治疗。
 
专家点评:晚期TNBC分类而治的概念推广至早期患者,可先给予2个疗程的铂类+紫杉类,若未达到pCR,则进一步进行病理分型,依据分型选择靶向治疗药物。期待更多分类而治的研究结果,突破TNBC早期乳腺癌患者治疗模式。
 
大会总结
精准规范,至细微处
 
本次大会在新指南框架下,对TNBC诊治热点进行了充分剖析和热烈讨论,并结合病例进一步巩固了诊治要点。TNBC分类而治的概念深入人心,讨论嘉宾在多个方面达成共识:早期TNBC低危患者及肿瘤大小≤2cm可选择T C(去蒽环)辅助方案;BRCA突变患者对DNA损伤药物紫杉和蒽环治疗敏感,铂类非必需;对于未检测BRCA突变患者,应选择紫杉类方案;基于患者耐受性和疗效考虑,HR-低危患者可选择TC方案,或与紫杉醇qw或q2w同等推荐的多西他赛q3w方案;多西他赛或紫杉醇采用小剂量、短期激素预处理不影响免疫治疗的效果。
 
敬请关注
 
4月24日
14:00-16:30 HER2阳性乳腺癌专场!!!参与现场投票将有机会获得II类学分5分

版面编辑:洪江林  责任编辑:张彩琴


乳腺癌

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