膈肌作为晚期卵巢癌常见的转移部位，其手术切除的复杂性与重要性备受关注。在2025中国整合肿瘤学大会（2025 CCHIO）妇科肿瘤专场，浙江省肿瘤医院朱滔教授结合真实病例讲解了晚期卵巢癌满意减瘤术的关键技术之膈肌手术。

 

 

膈肌是晚期卵巢癌常见的转移部位，根据Int J Gynecol Cancer期刊2009年发表的一篇文献，90%的IIIC和IV期患者有受累，20%存在孤立的右侧受累情况，80%双侧膈肌上有肿瘤。卵巢癌的膈肌病灶是癌细胞通过腹腔内种植性转移，播散到膈肌腹膜所形成的转移灶。通过膈肌手术可清除膈肌表面及深层的癌细胞，减少肿瘤负荷，提高肿瘤细胞减灭术的彻底性，使更多患者达到无肉眼残留（R0）或残留病灶≤1cm的理想状态，从而显著改善预后。

 

 

Suidan评分是预测不满意肿瘤细胞减灭术的多因素评分模型，评分模型包括3项临床特征及8项影像学特征，其预测准确性有待提高。PCI评分需通过腹腔镜或开腹手术评估，无法通过CT、MRI术前评估，无法评估淋巴结转移；该评分仅关注腹膜表面肿瘤，不包含腹膜后淋巴结转移情况。Fagotti评分是基于腹腔镜技术的评估模型，术中探查才能进行评分，这就限制了其术前评估的能力。

 

术前评估膈肌病灶推荐方案：全身弥散加权成像/磁共振成像（WB-DWI/MRI）的敏感性和特异性显著高于计算机断层扫描（CT）和正电子发射断层显像/计算机断层扫描（PET/CT）；

 

金标准推荐：腹腔镜探查和开腹手术探查联合全身弥散加权成像/磁共振成像（WB-DWI/MRI）。

 

 

2025年美国临床肿瘤学年会（ASCO 2025）上公布的TRUST研究是首个通过严格把控手术质量，在晚期卵巢癌中证实初次肿瘤细胞减灭术（PDS）组的肿瘤非进展生存期（PFS）优于新辅助化疗组（NACT+IDS）且未影响短期或长期生活质量的III期临床试验。总生存期（OS）未达统计学显著性差异，但显示出更长的生存趋势。TRUST研究对参与中心进行资格认证以确保手术质量，使得PDS组患者的R0切除率高达68%。观察到的获益与较高的完全切除率相关，进一步强调了对可切除的晚期卵巢癌患者进行根治性初始手术的价值。TRUST研究中高完全切除率、低并发症率和死亡率，以及出色的PFS和OS，突显了手术质量保证计划的重要性。

 

膈肌手术谁做？怎么做？基于TRUST研究，应对妇科肿瘤科室进行晚期卵巢癌手术资格认证：例如R0切除率≥50%；手术量≥36台/年。若不具备独立开展膈肌手术的能力，将患者转诊至具备“超根治性减瘤手术”资质的中心；邀请肝胆外科医师参与手术，提供技术支持。

 

1. 距肝部附着点腹侧3–4厘米处切除镰状韧带I型
2. 朝着膈肌附着处切除镰状韧带的膜状部分I型
3. 切除右冠状韧带的前部，直至肝脏的肾上腺压迹处II型
4. 右冠状动脉后部、右三角韧带及肝肾韧带切除术II型
5. 切除背侧韧带（肝腔静脉韧带）直至肝静脉汇入处III型
6. 右肝静脉和中肝静脉的显露+/-用血管套圈环绕III型
7. 标记肋骨下方的腹膜病变，以开始腹侧腹膜切除术I型
8. 从结肠旁沟上部和右肾上方开始标记腹膜病变I型
9. 根据病情程度量身定制的肌肉切开术III型
10. 使用或不使用补片修复缺损，同时使用导尿管和瓦尔萨尔瓦动作来恢复R负压III型
11. 用于证明隔膜完整性的测试III型

膈肌手术可能出现的并发症及处理和预防方法如下：

 

 

处理：呼吸副肌和完整的对侧膈肌的补充将使大多数术前呼吸肌状态良好的患者能够毫无困难地耐受单侧膈肌麻痹。

 

 

处理：穿刺引流，抗感染。

 

 

处理：术后即刻和72-96小时进行胸片检查，以评估残余气胸和胸腔积液。无肺实质漏气的情况下，小气胸的自然消退是可以预料的，放置闭式引流管。

 

预防：预防性胸导管或胸间隙杰克逊-普拉特引流，频率在33.3%左右。决定是否引流胸膜腔应根据膈肌切除的程度和外科医生的判断；通常倾向于预防性引流，病灶大于直径5cm或者面积50 cm2)。

 

处理：通过血管吊带将肝右静脉向损伤部位近端牵拉，并用血管夹阻断肝右静脉汇入腔静脉开口处，同时实施普林格尔手法以控制出血。

 

 

卵巢癌膈肌手术目前仍然面临一些争议，例如：①对所有I/II期患者常规进行膈肌探查是否必要？如何进行膈肌探查？②如何缩小手术范围，包括新辅助化疗及微创手术？

 

在新辅助化疗纳入卵巢癌治疗后，膈肌手术面临更多挑战，例如化疗后纤维化使手术更困难还是更容易？在出现这些症状后，如何进行决策？

 

可以预见，随着影像学技术和卵巢癌治疗手段的突飞猛进，膈肌手术在整体治疗中的地位和作用也将随之改变。如何适应这一趋势，也需要我们不断研究与探索。