PSMA全称前列腺特异膜抗原，是前列腺癌细胞表面的一种特殊蛋白。基于PSMA的PSMA PET显像能够检测出前列腺癌的原发灶，还能精准发现远处转移灶，即便在PSA水平较低的情况下，也能发挥良好的诊断作用；随着研究的深入，PSMA PET在前列腺癌的早期诊断、分期、疗效评估以及复发监测等方面可能发挥更加重要的作用。近期，Jeremie Calais教授分享了PSMA PET用于前列腺癌疗效评估的潜力、挑战及肿瘤学融合策略，肿瘤瞭望-泌尿时讯特别总结，以飨读者。
编者按：PSMA全称前列腺特异膜抗原，是前列腺癌细胞表面的一种特殊蛋白。基于PSMA的PSMA PET显像能够检测出前列腺癌的原发灶，还能精准发现远处转移灶，即便在PSA水平较低的情况下，也能发挥良好的诊断作用；随着研究的深入，PSMA PET在前列腺癌的早期诊断、分期、疗效评估以及复发监测等方面可能发挥更加重要的作用。近期，Jeremie Calais教授分享了PSMA PET用于前列腺癌疗效评估的潜力、挑战及肿瘤学融合策略，肿瘤瞭望-泌尿时讯特别总结，以飨读者。
PET成像彻底改变了肿瘤学疗效评估——淋巴瘤的多维尔标准和卢加诺标准，而实体瘤PET疗效标准（PERCIST）则有助于评估前列腺癌等实体瘤。然而，前列腺癌的疗效评估仍然严重依赖于前列腺癌工作组2/3（PCWG2/3）和实体瘤疗效评估标准（RECIST）1.1的常规成像，即使用CT测量特定软组织病变，并使用骨扫描分析硬化性改变。PSMA PET目前已在临床实践中广泛用于前列腺癌的分期和再分期。PSMA PET能够更早、更灵敏地检测病变，对软组织和骨骼进行全身评估，评估PSMA表达作为治疗的分子靶点，并可获得定量指标，因此在指导治疗疗效方面具有强大的潜力。
新病灶的检测
在生化复发和早期前列腺癌中，PSMA PET常常能发现常规影像学检查无法发现的新转移灶。这些发现通常会引发治疗方案的重大调整，但其对生存的影响尚不明确。PSMA PET PROMISE 2（PPP2）标准证明了PSMA PET的预后价值，但一些研究可能表明，新的PSMA PET病灶先于常规进展出现，但并不会导致更差的预后。这种差异提出了一些重要问题：所有新病灶都应该促使治疗方案的调整吗？每个摄取部位都等同于临床意义吗？许多病灶较小、无症状，并且可能具有生物学惰性，尤其是在没有PSA进展或临床恶化的情况下。在临床实践中，我们很难不去治疗所观察到的病灶。然而，需要将PSMA PET与常规影像学评估相结合，整合到3期临床试验中，以更好地理解这些新发现的价值。
疗效定量分析：RECIP 1.0与全身PSMA肿瘤体积
PSMA PET显像可以揭示“复杂”的疗效获益——一些病灶缩小，另一些则出现新的病变。PSMA PET显像可以定量评估全身肿瘤体积。监测肿瘤体积随时间的变化，可以深入了解治疗反缓解情况。重复测试研究表明，这些指标具有可重复性，其变异范围为20%~30%的“正常”值。
值得注意的是，显像剂的一致性至关重要——使用不同的示踪剂（例如68Ga-PSMA-11、18F-DCFPyL和18F-rhPSMA 7.3）可能会因药代动力学和标准化摄取值的差异而导致结果混淆。
RECIP 1.0旨在将新的病灶外观与PSMA-肿瘤体积变化相结合。在大型多中心数据集的回顾性分析中，RECIP已显示出对总生存和无进展生存的预后价值。RECIP可以使用分割软件进行客观肿瘤体积计算。然而，由于此类工具并非普遍可用，一种可视化替代方案——Visual RECIP——也已得到验证。这有助于其在临床试验和实践中得到更广泛的应用。
TRAQinform IQ等先进工具利用人工智能提供病变水平的纵向分析，量化扫描过程中进展性病变、可缓解病变或稳定病变的总数变化，并提高疗效分类程度。
△RECIP 1.0.采用TRAQinform IQ技术进行分析
放疗后PSMA PET检查时机的选择
放疗后PSMA PET检查的一个已知缺陷是高估治疗后炎症导致的残留病灶。摄取可能持续长达8~9个月，存在过早被归类为无反应患者的风险。不建议在放疗后3个月内进行影像学检查，以避免误判和不必要的治疗升级。
激素治疗与PSMA PET：爆发与调节
在去势敏感性前列腺癌中，雄激素剥夺疗法和ARSI通常会降低病灶大小和PSMA表达，从而减弱PSMA PET信号。
ARSI可诱导PSMA摄取的短暂性增加，即所谓的“爆发”现象。一项多中心回顾性研究发现，仅25%的转移性去势抵抗性前列腺癌患者在ARSI开始后30天内PSMA-肿瘤体积增加≥30%。这种过度表达增加可能在既往治疗较少的患者中更常见，并且似乎仅在少数患者中表现强烈。ENZA-P试验显示，LuPSMA+恩扎卢胺的联合治疗结果优于恩扎卢胺单药治疗，这支持了这一区别：在联合治疗组中，基线PSMA PET SUV（反映PSMA靶标表达水平）失去了预后能力。
PSMA PET化疗反应分析
紫杉烷类化疗仍然是去势抵抗性前列腺癌的主要治疗手段。回顾性分析表明，PET上的PSMA-肿瘤体积动态变化与临床疗效相关。因此，PSMA PET可能有助于评估化疗疗效，但需要更多前瞻性验证。
177Lu-PSMA治疗疗效
如前所述，PSMA PET上的新病灶和PSMA-肿瘤体积变化与177Lu-PSMA放射性配体治疗后的疗效具有相关性。由于177Lu-PSMA发射伽马射线，因此可以使用SPECT/CT扫描仪进行成像，从而能够直接观察放射性药物的生物分布和治疗后肿瘤的摄取情况。可以在每个治疗周期（输注后4小时、24小时或更长时间）评估PSMA SPECT/CT上的新病灶和肿瘤体积变化，无需再次注射放射性示踪剂。研究证实，SPECT/CT上显示的肿瘤体积变化与生存指标相关。此外，多个时间点的SPECT/CT成像可提供个体化剂量测定。
PSMA阴性进展
侵袭性前列腺癌亚克隆可能失去PSMA表达，使其在PET显像中不可见。这些PSMA阴性病变需要通过其他影像学检查（例如增强CT和/或MRI、氟脱氧葡萄糖/氟环丙沙星/胆碱PET）进行检测。最终，采用基于血液的生物标志物（例如PSA、循环肿瘤DNA）的多模态方法应能提高疗效评估的准确性。
目前已出现了几种疗效相关评估：
PSMA PET进展：进展定义为≥2个新病灶，或1个伴有确诊PSA或症状的病灶。
PCWG4：一个正在制定的共识框架，将PSMA PET与临床和PSA标准相结合，也将进展定义为≥2个新病灶。
RECIP 1.0：将新病灶检测与定量肿瘤体积变化相结合；进展定义为肿瘤体积增加≥20%或出现新病灶；缓解定义为肿瘤体积减少≥30%且无新病灶。
PROMISE 2.0：一个结构化报告系统，映射病灶位置和PSMA表达，增强与其他标准的沟通和整合。
SPECT的RECIP：将RECIP逻辑应用于治疗后177Lu-SPECT/CT，从而能够根据治疗剂量分布评估疗效。
结论
PSMA PET将成为前列腺癌的疗效评估基石。如果想要充分发挥其潜力，需要清晰的疗效框架并将其整合到3期临床试验中。随着人们对AI辅助病灶追踪和治疗后SPECT指标的兴趣日益浓厚，PSMA成像正从诊断工具发展成为一种动态监测工具，为个性化精准癌症治疗指导提供潜力。
Jeremie Calais教授
加州大学洛杉矶分校
Jeremie Calais教授的工作重点是通过转化和应用新型诊断和治疗方法来改善癌症患者的治疗效果。他使用正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）成像进行癌症表型分析、放射治疗计划和疗效评估。他领导着加州大学洛杉矶分校的临床治疗诊断学研究项目，该项目将放射性核素治疗与成像相结合。
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