EAU24大咖点评丨魏强教授:外科视角下的肾癌综合治疗

作者:肿瘤瞭望   日期:2024/4/10 13:40:55  浏览量:2960

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肾癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等;随着治疗技术的发展,结合最新方案对肾癌患者进行综合治疗,对于提高预后具有重要意义。2024年第39届欧洲泌尿外科协会年会(EAU24)于2024年4月5日~8日在法国巴黎举行,聚焦了全球泌尿肿瘤学术热点及中国泌尿学者的前沿进展。《肿瘤瞭望》现场邀请到四川大学华西医院魏强教授分享肾癌辅助免疫治疗、肾癌减瘤术研究以及机器人辅助肾癌根治术等领域的进展和经验。

编者按:肾癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等;随着治疗技术的发展,结合最新方案对肾癌患者进行综合治疗,对于提高预后具有重要意义。2024年第39届欧洲泌尿外科协会年会(EAU24)于2024年4月5日~8日在法国巴黎举行,聚焦了全球泌尿肿瘤学术热点及中国泌尿学者的前沿进展。《肿瘤瞭望》现场邀请到四川大学华西医院魏强教授分享肾癌辅助免疫治疗、肾癌减瘤术研究以及机器人辅助肾癌根治术等领域的进展和经验。
 
01
《肿瘤瞭望》:基于KEYNOTE-564研究,肾癌开启了早期辅助免疫治疗的时代。能否结合新近研究和本次EAU大会的进展,谈谈您对肾癌辅助免疫治疗的看法?

魏强教授:肾癌辅助治疗领域最近取得了显著进展。其中KEYNOTE-564是首个取得阳性结果的肾癌辅助免疫治疗3期研究,2021年ASCO报道随访24个月的数据[1],帕博利珠单抗组疾病进展风险降低32%(HR 0.68,P=0.001);2024年ASCO-GU大会报道随访57个月的数据[2],达到了关键次要终点,即OS有显著改善(HR 0.62,P=0.0024),DFS获益与此前一致(HR=0.72)。我们知道,KEYNOTE-564入组患者包括M0和M1且无疾病证据(NED)的患者,其中80%的患者为M0期中高危患者(任何核级,pT3N0M0),但目前尚不清楚哪些M0中高危患者可能是帕博单抗辅助治疗的优势获益人群,从而能够最大限度降低复发风险。本次EAU大会报道的一项研究(摘要号:P143)[3],分析了KEYNOTE-564研究中M0中高危患者的复发风险因素。多变量分析显示,年龄≥68岁(HR 2.87;P<0.026)和坏死(HR 3.28;P<0.038)是复发风险的独立预测因子。并且,年龄≥68岁(24.46个月vs.97.54个月,P=0.017)、坏死(24.43个月vs.317.5个月,P=0.023)与较短的DFS相关。
 
 
02
《肿瘤瞭望》:肾癌减瘤术是转移性肾细胞癌领域较为热议的话题之一,尤其是手术的时机、方案等尚无标准。能否结合新近研究和本次EAU大会的进展,谈谈您对肾癌减瘤术的看法?

魏强教授:目前减瘤性肾切除术(Cytoreductive nephrectomy,CN)仍存在较多争议。最大的争议来自于3期非劣效性CARMENA研究[4],结果表明单独舒尼替尼治疗组与舒尼替尼联合CN治疗组的OS没有显著差异(HR 0.97),且在MSKCC中高危或IMDC中高危患者中间,单独舒尼替尼也同样不劣于联合CN。另一项3期SURTIME研究则进一步讨论了CN手术时机的问题[5]。结果显示,即刻CN组(先CN后靶向)和延迟CN组(先靶向后CN)的28周无进展生存率分别为42%和42.9%。基于此,EAU指南对于MSKCC高危患者,不再推荐进行CN;对于无症状MSKCC中危的需要血管内皮生长因子受体抑制剂系统治疗的肾癌患者,不推荐立即进行CN。
 
然而,需要注意的是,CARMENA和SURTIME研究都是在靶向治疗时代进行CN探索,随着靶免治疗时代的到来,CN是否有所变化?本次EAU大会报道了一项来自意大利和美国的研究[6],纳入了3138例接受免疫治疗的转移性肾细胞癌患者,其中1597例(51%)接受了减瘤术,通过与匹配队列的对比发现,CN组患者的3年癌症特异性死亡率(CSM)仅为54.1%,而非手术组达80.3%(P<0.001),二者差异显著。并且分层分析显示,1个转移部位(84.5%vs.70.0%)、2个转移部位(87.8%vs.73.4%)的患者不接受减瘤术的话,CSM较高(P均<0.001);而≥3个转移部位的患者,减瘤术与非减瘤术的CSM没有显著差异(89.1%vs.86.8%)。
 
另一项来自法国的多中心研究(摘要号:A0841)[7],纳入102例延迟CN转移性肾细胞癌患者,大多数(84.3%)患者接受一线免疫治疗(其中25.5%联合TKI)。尽管这些延迟CN的患者,报告了手术困难的比例高达65.7%,尤其是肾部分切除的困难比例高达85%,但并没有增加并发症发生率(术后30天并发症发生率22.5%),且总体人群的根治性手术转化率达到了15%,而且有将近一半(48%)的患者2年后停止全身治疗,2年PFS率和OS率分别达63%和85.9%。
 
从EAU这两项研究来看,在免疫治疗时代,减瘤术仍有较大价值,尤其是寡转移(1-2个)的患者;而对于广泛转移(≥3个),减瘤术并不能增加获益。在手术时机方面,延迟CN依然是可行的,接受全身治疗后的患者有相当部分可取得R0切除转化。
 
03
《肿瘤瞭望》:对于转移性肾细胞癌患者,在接受免疫或靶向等全身治疗后,大多采用根治性肾切除的减瘤术策略。对于可部分切除的患者,是否可以行肾单位切除术(肾部分切除术)?

魏强教授:在靶免治疗时代,免疫、靶向等全身治疗后进行肾切除减瘤术,EAU的几项研究也提示可为患者带来一定获益,包括有效延长晚期患者的生存期,提高肿瘤缓解率等。部分患者可以通过减瘤手术实现根治性手术的目的。但是患者具体需要选择根治性肾切除还是肾部分切除,还存在一定争议。对于部分实现缩瘤、降期的患者,理论上是可以进行肾部分切除,尤其对于孤立肾等肾功能储备不足的患者,保留肾单位切除术的价值很大,但是手术难度和风险需要进一步探讨。因此,有必要进行进一步的前瞻研究探讨全身治疗后的延迟CN术式。
 
本次EAU大会报道了一项来自法国的UroCCR n 157研究(摘要号:A0832)[8],回顾性分析了2019年1月至2023年9月期间13例在免疫治疗后接受肾部分切除的患者,术后有10例(77%)患者实现免疫治疗停药,中位随访8.4个月的OS率达90%,中位无治疗生存期则达到了12.9个月,12个月的无复发生存率为84.6%。这项小样本的研究结果表明,对于免疫治疗实现降期的患者,延迟CN采取肾部分切除术是可行,功能和肿瘤学结局仍需要进行长期的随机对照研究进一步证实。
 
 
04
《肿瘤瞭望》:最后能否分享一下贵中心在机器人辅助肾癌根治术方面的经验,比如特殊部位、复杂性肾部分切除,以及合并静脉癌栓的根治性切除等?

魏强教授:机器人辅助手术在泌尿肿瘤领域得到了广泛应用,肾癌也是其重要适应症之一,包括特殊部位、靠近肾门区域等具有一定难度的肾部分切除或根治性切除、多个肿瘤的肾部分切除以及合并静脉癌栓的根治性切除等。华西医院在2015年引入达芬奇手术机器人辅助手术系统,目前已完成超过七千台手术,其中肾癌手术约占三分之一,为这部分患者带来了诸多获益。
 
参考文献
 
1.Choueiri T K,Tomczak P,Park S H,et al.Pembrolizumab versus placebo as post-nephrectomy adjuvant therapy for patients with renal cell carcinoma:Randomized,double-blind,phase III KEYNOTE-564 study[J].2021.Abstract LBA 5.
 
2.Toni K.Choueiri,et al.Overall survival results from the phase 3 KEYNOTE-564 study of adjuvant pembrolizumab versus placebo for the treatment of clear cell renal cell carcinoma(ccRCC).2024 ASCO GU.LBA 359.
 
3.Naito H.,Homare O.,Ryou I.,Tomoko H et al.Postoperative recurrence factors in patients with pT3N0M0 clear cell renal cell carcinoma,called the M0 intermediate-high-risk group of the KEYNOTE 564 trial.2024 EAU.P143.
 
4.Mejean A,Ravaud A,Thezenas S,et al.Sunitinib Alone or After Nephrectomy for Patients with Metastatic Renal CellCarcinoma:Is There Still a Role for Cytoreductive Nephrectomy?Eur Urol 2021.
 
5.Bex,A.;Mulders,P.;Jewett,M.;Wagstaff,J.;et al.Comparison of immediate vs.deferred cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma receiving sunitinib:The SURTIME randomized clinical trial.JAMA Oncol.2019,5,164–170.
 
6.Finati M.,Cirulli G.O.,Chiarelli G.et al.The role of cytoreductive nephrectomy in metastatic clear cell carcinoma:Analisys of an other-cause mortality matched population from the contemporary immunotherapy era 2024 EAU.A0842
 
7.Pignot G.,Margue G.,Bigot P.,et al.Delayed nephrectomy after immunotherapy for metastatic renal cell carcinoma:Oncological outcomes and predictive factors of surgical difficulties.2024 EAU.A0841
 
8.Margue G.,Parier B.,Albiges L.,Klein C.et al.Delayed partial nephrectomy following complete response to immunotherapy:Feasibility and results(UroCCR n°157)2024 EAU.A0832
 
魏强教授
四川大学华西泌尿系统疾病中心主任、泌尿外科学科主任、教授、博导
中华医学会泌尿外科学分会副主任委员、中国医师协会泌尿外科医师分会副会长、中国抗癌协会男生殖肿瘤专委会副主任委员、中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌、肾癌专委会副主任委员;
四川省肾病与泌尿系统疾病临床研究中心主任、四川省医师协会外科机器人医师分会会长、四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会主任委员、成都市医学会泌尿外科分会主任委员等。

 

 

 

 

 

 

 

版面编辑:张靖璇  责任编辑:无医学编辑

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