SGBCC 2023丨徐莹莹教授点评:TNBC新辅助后选择PARPi、卡培他滨还是免疫治疗?

作者:肿瘤瞭望   日期:2023/3/21 17:18:24  浏览量:5218

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第18届St.Gallen国际乳腺癌大会(SG-BCC 2023)于当地时间2023年3月15~18日在“世界音乐之都”维也纳举行。在大会第二天的Session 5专场中,来自西班牙巴塞罗那国际乳腺中心的Javier Cortés教授带来“三阴性乳腺癌新辅助治疗后的选择:PARPi、卡培他滨、免疫检查点抑制剂”的报告。《肿瘤瞭望》整理Javier Cortés教授报告,并邀请中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授点评如下。

编者按:第18届St.Gallen国际乳腺癌大会(SG-BCC 2023)于当地时间2023年3月15~18日在“世界音乐之都”维也纳举行。在大会第二天的Session 5专场中,来自西班牙巴塞罗那国际乳腺中心的Javier Cortés教授带来“三阴性乳腺癌新辅助治疗后的选择:PARPi、卡培他滨、免疫检查点抑制剂”的报告。《肿瘤瞭望》整理Javier Cortés教授报告,并邀请中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授点评如下。
 
Javier Cortés教授指出,乳腺癌新辅助治疗的目标包括:降期手术,减小乳房和腋窝的手术范围;使患者更早的开始系统治疗;根据对新辅助治疗的反应了解预后;基于新辅助治疗疗效决策后续辅助治疗,达到pCR的患者可降阶治疗,未达pCR的患者依照指南进行标准治疗或参加临床试验。他表示,可以通过临床试验及治疗反应获得更多数据,以决策后续的升阶或降阶治疗方案。
 
01
达到pCR患者的辅助治疗

ADAPT研究
 
ADAPT-TN试验纳入了336例早期TNBC患者,新辅助治疗方案为12周白蛋白紫杉醇联合吉西他滨,或白蛋白紫杉醇联合卡铂,术后继续使用4周期表阿霉素联合环磷酰胺辅助化疗。SABCS 2018公布的数据表明,在达到pCR的患者中,辅助化疗并未改善患者的iDFS;因此提出对于这部分患者不应继续给予化疗。并且该研究的探索性分析发现,相对于PD-1表达较低的患者,PD-1表达较高者具有更好的生存结局。未来可根据pCR或其他肿瘤分子特征(例如PD-1)选择治疗方案,使患者预后更佳。
 
 
免疫检查点抑制剂(ICI)辅助治疗
 
在新辅助化疗的基础上联合ICI是早期TNBC的有效策略,但目前尚不清楚ICI的最佳治疗持续时间。KN522研究,在紫衫/蒽环/铂类化疗基础上加入pembrolizumab并在辅助治疗阶段继续应用pembrolizumab一年,显著提高了pCR及EFS;GeparNUEVO研究,仅在新辅助治疗阶段联合durvalumab使pCR率有一定程度增加并改善了患者生存。KN522中的pCR患者两组获益相似,但在GeparNUEVO研究中并非所有pCR患者生存一致,联合durvalumab组的3年iDFS优于对照组(95.5%vs.86.1%)。那么通过加入pembrolizumab而达到的pCR是否与未使用pembrolizumab一致?如果后续不再继续使用pembrolizumab,生存结局又将如何?目前还无法回答这些问题,仍需更多的试验数据,但讲者认为pCR患者应继续使用pembrolizumab。
 
 
02
未达pCR患者的辅助治疗

卡培他滨辅助化疗
 
CREATE-X研究表明,对于新辅助治疗未达pCR的TNBC患者,术后给予6~8个周期卡培他滨辅助强化治疗,显著提高了5年无病生存期和总生存期。
 
 
ICI辅助治疗
 
KN522研究表明,non-pCR患者应用pembrolizumab辅助治疗可改善生存,不同RCB亚组的获益提示,或可在特定人群中进行升阶治疗。
 

奥拉帕利辅助治疗
 
OlympiA研究入组了临床高风险、HER2阴性、BRCA1/2胚系致病性突变的早期乳腺癌患者,评估奥拉帕利辅助强化治疗的有效性和安全性。其中TNBC患者占82%,新辅助治疗比例达50%。研究表明,奥拉帕利辅助治疗可显著延长患者的iDFS、DDFS及OS。
 
 
ICI辅助治疗探索
 
目前有两项正在进行的ICI试验:A-BRAVE-Trial和KEYNOTE-242,探索高危TNBC辅助ICI治疗的疗效,期待未来能给出我们想要的答案。另外,pembrolizumab在黑色素瘤的临床试验SWOG S1801结果显示,与pembrolizumab辅助治疗相比,新辅助应用pembrolizumab可改善高危可切除黑色素瘤患者的EFS,这对我们也有所启发。
 
 
最后,Javier Cortés教授分享了自己治疗早期TNBC患者的经验。
 
 
徐莹莹教授点评:
 
三阴性乳腺癌由于缺乏有效治疗靶点,是预后最差的分子亚型。目前,新辅助治疗已成为早期TNBC的优化流程。多项研究表明,该亚型患者pCR与EFS及OS的改善有关,并且可依据pCR与否决策后续辅助治疗。ADAPT-TN研究中,新辅助化疗达pCR的患者继续给予辅助化疗并不能进一步提高iDFS,尤其是PD-1高表达的患者预后更好。而对于未达pCR的患者,CREATE-X研究中卡培他滨辅助强化治疗可显著提高DFS及OS。近些年靶向药物也在早期TNBC治疗中有所突破,对于胚系BRCA1/2突变的高危HER2-乳腺癌(包含non-pCR TNBC),OlympiA研究表明奥拉帕利辅助强化治疗显著延长患者iDFS、DDFS及OS。ICI联合化疗不仅提高了pCR,也改善了non-pCR患者的生存期。目前还有针对non-pCR患者辅助ICI治疗的SWOG S1418和KEYNOTE-242等研究正在进行,未来会有更多数据指导临床决策。
 
但目前仍存在不同临床试验结果有差异,不同试验入组了相似特征人群等问题,使临床医生面临了新的治疗选择困惑。曾几何时,卡培他滨是新辅助化疗non-pCR患者辅助强化治疗的“金标准”,但对于胚系BRCA1/2突变患者,奥拉帕利的优秀结果对某些靶点明确的TNBC患者治疗方式提出了挑战。虽然CREAT-X研究的随访时间更长,但未对BRCA突变患者进行单独分析;从病例数来看,OlympiA研究纳入722例non-pCR的TNBC,是CREAT-X研究的2.5倍(286例);在新辅助治疗方案中,CREAT-X研究未包含铂类方案,而OlympiA研究包括了26.8%含铂方案;另外我们也要重视疾病的分子特征以及靶点的治疗优势。所以在对这部分人群进行辅助强化治疗选择时,笔者更倾向于奥拉帕利。ICI改变了早期TNBC的治疗格局,但也引发了新的思考。新辅助达pCR患者是否需要继续应用pembrolizumab,ICI的最佳治疗持续时间,新辅助ICI的优势人群,最佳化疗配伍方案等问题仍待明晰。但目前的临床应用模式还应遵循指南所推荐的KN522标准。
 
pCR患者不应给予额外辅助治疗,但这样一个结论的前提是标准的新辅助化疗方案及疗程。TNBC的降阶优化应慎之又慎,或可结合TIL等预后因子进行综合判定,对某些肿瘤负荷不高,预后良好的TNBC,可设计短疗程、低毒方案进行新辅助筛选,使某些患者降阶治疗。但需要更多循证医学证据证实其生存不受损害,才能真正将降阶方案应用于临床。现如今,已经有许多针对三阴性乳腺癌的新药研发和临床试验,靶向治疗、免疫治疗、新型ADC药物都将为TNBC患者提供更多治疗选择!
 
 
 
徐莹莹教授
乳腺外科副主任教授/主任医师博士生导师
辽宁省特聘教授
中华医学会肿瘤学分会委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组秘书
中国抗癌协会协会青年理事会理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员
中国抗癌协会转移专业委员会委员
辽宁省医学会肿瘤学分会副主任委员
MD Anderson Cancer Center访问学者
主持国家自然科学基金课题3项,省部级课题十余项。
荣获省部级科技进步奖5项,第九届辽宁青年科技奖。
入选中国医科大学首届“登峰学者”支持计划A层次,
入选辽宁省百千万人才工程“百”层次,
荣获辽宁省科技创新领军人才称号。

版面编辑:张靖璇  责任编辑:卢宇

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三阴性乳腺癌

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