CSCO名师讲演集丨王长利教授:I期NSCLC外科治疗之肺叶切除vs亚肺叶切除

作者:肿瘤瞭望   日期:2022/11/29 15:52:38  浏览量:8733

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第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于11月5-12日以线下(北京、济南和哈尔滨)、线上相结合的形式举行。

第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于11月5-12日以线下(北京、济南和哈尔滨)、线上相结合的形式举行。在CSCO非小细胞肺癌专家委员会肺癌新进展专场,天津医科大学肿瘤医院、天津市肺癌中心王长利教授作报告《I期NSCLC外科治疗:肺叶切除vs亚肺叶切除》。本文介绍这项报告的主要内容,供读者参考。
 
肺叶切除在早期NSCLC手术治疗中的地位
 
在上世纪五六十年代,早期非小细胞肺癌(NSCLC)的外科治疗术式基本确立,即“肺叶切除+纵膈淋巴结清扫”,并一直沿用至今。
 
王长利教授在2022 CSCO年会上作报告
 
在1995年,Ginsberg等人在《胸外科年鉴》(Ann Thorac Surg)发表的北美肺癌研究小组(LCSG)随机临床研究表明,肺叶切除术较亚肺叶切除(包括肺段切除、楔形切除、复合肺段切除和联合肺段切除)能延长T1N0(肿瘤≤3cm)患者的中位总生存(OS)和无复发生存(RFS),奠定了肺叶切除作为早期NSCLC标准手术方式的地位。这项研究存在一定的局限性,即较大比例的亚肺叶切除病例为楔形切除,且入组患者以实体结节为主。
 
I期非小细胞肺癌的分期
 
前瞻性观察性研究JCOG0201将肿瘤长径≤2 cm、实性/肿瘤比率(CTR)≤0.25确定为非浸润性肺癌的放射学标准,术前以此来判断病理无淋巴结转移、无脉管浸润的特异度可以达98.7%。2019年《胸外科年鉴》(Ann Thorac Surg)刊登的JCOG0201研究10年随访数据显示,536例病理为I期肺腺癌的周围型NSCLC患者进行肺叶切除术,10年RFS率为83.9%,10年OS率为86.8%,肺叶切除术带来了良好的远期疗效。
 
研究人员将JCOG0201研究中的患者群分为A(肿瘤长径≤2cm,CTR≤0.25)、B(肿瘤长径≤3cm,CTR≤0.5,不包括A组)、C(肿瘤长径≤2cm,0.5<CTR≤1)和D(肿瘤长径≤3cm,0.5<CTR≤1)组进行分析。A+B组患者的10年OS率和RFS率分别为93.1%和90.5%,显著优于C+D组(76.7%和73.2%),HR分别为2.708和2.744。这项结果提示,肿瘤长径≤3cm、CTR≤0.5的肺癌患者的预后极好,预示着这些患者可能从亚肺叶切除手术中获益。
 
近20年来,随着影像学技术的发展,筛查力度的增加,越来越多的小肺癌和磨玻璃样结节(GGO)被检出,<2cm的病变增多,肺部多发小结节增多,高龄早期肺癌患者更常见,肺癌的疾病谱发生了显著变化。在这种背景下,肺叶切除+系统性淋巴结清扫的术式金标准的地位愈发具有争议性。
 
最佳手术方式:肺叶切除or亚肺叶切除?
 
手术类型取决于肿瘤大小和C/T(最大实性成分直径/最大肿瘤直径)比率,具体而言,对于亚实性结节的肺癌,选择肺叶切除还是亚肺叶切除?亚肺叶切除应采用肺段切除还是楔形切除(解剖性还是非解剖性切除)?伴随JCOG0804、JCOG1211、JCOG0802和CALGB140503等研究的结果陆续发布,我们对I期周围型NSCLC最佳手术治疗模式的了解越来越多。
 
JCOG0804研究发现
 
单臂非随机JCOG0804评估了亚肺叶切除(楔形切除术和肺段切除术)在GGO为主型的周围型肺癌(肿瘤长径≤2 cm,CTR≤0.25)患者中的有效性及安全性,主要终点是5年RFS。314例患者最终进行了亚肺叶切除的患者被纳入了主要终点评估,其中楔形切除258例,肺段切除56例。研究人群的5年RFS率为99.7%(90%CI:98.3%~99.9%)。因为研究纳入了超过50%以上的纯GGO(PGGNs),结果非常理想。
 
JCOG1211研究发现
 
非随机验证性研究JCOG1211的目的是验证肺段切除术在除JCOG0804研究人群以外的GGO为主型临床T1N0期肺癌患者中的有效性,主要终点是5年RFS。对于JCOG1211纳入分析的肿瘤长径2~3cm、CTR≤0.5的患者群(n=154),5年RFS率达到了98%(95%CI:94.1%~99.4%),超过了研究预期。
 
JCOG0802研究发现
 
III期随机对照、非劣效性JCOG0802研究重点比较肺段切除术和肺叶切除术对周围型放射学侵袭性腺癌(肿瘤长径≤2 cm,0.5<CTR≤1,实性成分为主)的疗效,主要终点是5年OS。554例患者接受肺叶切除术,552例接受肺段切除术。《柳叶刀》(The Lancet)2022年发布的结果显示,肺段切除组和肺叶切除组的5年OS率分别为94.3%vs 91.1%(HR=0.663,95%CI:0.474~0.927,非劣性单侧P<00001,优效性P=0.0082),肺段组优于肺叶组;5年RFS率分别为87.9%和88.0%(HR=0.998,95%CI:0.753~1.323,P=0.9889),差异无统计学意义。
 
两组患者术后1年第1秒用力呼吸容积(FEV 1.0)的百分比差值为3.5%,肺段组更优,但尚未达到试验设计的10%差异。肺段切除术与较高的局部复发率相关,出血量稍多(P=0.012),手术时间较长,并且漏气及脓胸的发生率高于肺叶切除组(P=0.04)。
 
CALGB140503研究发现
 
2022 WCLC会议报道了多中心、非劣效性III期随机对照CALGB140503的结果(摘要#PL03.06)。在T1aN0(肿瘤≤2cm)的周围型NSCLC患者中,亚肺叶切除组和肺叶切除组的5年无病生存(DFS)率分别为63.6%和64.1%;5年OS率分别为80.3%vs 78.9%,术后复发率无统计学差异。亚肺叶切除组和肺叶切除组的术后6个月FEV1相比基线分别下降了-4.0和-6.0,但这种差异不一定有实际临床意义。
 
小结:以上研究探索了早期NSCLC的最佳手术方式,积累了丰富的研究证据,其中,III期随机对照试验JCOG0802和CALGB140503的结论都认为,对于肿瘤≤2cm的T1aN0周围型NSCLC,亚肺叶切除术的生存结果不劣于肺叶切除术。
 
亚肺叶切除的原则及注意事项
 
亚肺叶切除的患者选择是一个复杂的问题,目前主要根据结节的位置、大小、形态、密度以及患者的意愿等情况综合判断手术方式。
 
JCOG0802和CALGB140503等研究都在周围型早期NSCLC患者中开展,得出非劣效的结论,因此亚肺叶切除的肺结节应该位于肺实质的外三分之一。NCCN等国际指南强调,亚肺叶切除应保证切缘≥2 cm或切缘≥病灶直径。
 
如果CTR大于0.5应慎用亚肺叶切除术,倾向于选择肺叶切除术。Nishio W等人2016年发表于《胸外科年鉴》(Ann Thorac Surg)期刊的一项研究显示,对于肿瘤≤2cm,CTR>0.5的患者,右肺上叶肺段切除的局部复发率为21.9%,下叶肺段基底段切除(S8,S9,S10)的局部复发率为37.5%。
 
胸膜表面有广泛的淋巴管网,这层淋巴管直接通向肺门淋巴结。研究发现,具有侵袭性的肿瘤细胞可能越过段门,通过胸膜表面的淋巴管到达肺门和纵隔;如果采用亚肺叶切除,可能造成肿瘤细胞残留。已有胸膜侵犯的病变需要进行肺叶切除,可能需要系统性的淋巴结清扫。当然,以上还需要进一步的验证,目前还没有准确的结论。
 
综上,根据目前的研究发现,I期NSCLC患者选择亚肺叶切除时应注意:
 
亚肺叶切除术目前仅适合周围型NSCLC病变(肺的外三分之一);
 
要保证足够的切缘,肿瘤切缘>肿瘤直径;
 
肺病灶CTR≤0.5;
 
已有胸膜侵犯的病变应该进行肺叶切除,尽量避免亚肺叶切除。
 
 
王长利
 
教授、主任医师、博士生导师
 
天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科
 
天津医科大学肿瘤医院外科教研室主任
 
天津市肺癌诊治中心主任
 
国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会
 
副主任委员
 
中国抗癌协会肺癌专业委员会前任主任委员
 
CSCO非小细胞肺癌专业委员会副主任委员
 
中国转化医学联盟胸部肿瘤外科专业委员会副主任委员

版面编辑:张靖璇  责任编辑:无医学编辑

本内容仅供医学专业人士参考


非小细胞肺癌

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