日前，由大连医科大学附属第一医院承办的“第五届滨城乳腺癌多学科诊疗会议”圆满举行。南昌市人民医院乳腺内科陈文艳教授在会上做出了“乳腺内科医生的十八般武艺”的报告，引起了现场观众的阵阵掌声和一致好评。肿瘤瞭望特邀采访了陈文艳教授，请她就如何灵活运用多种治疗手段为患者制定个体化方案、应对精准医疗时代的挑战，以及对青年乳腺内科医生的成长给出建议。
编者按：日前，由大连医科大学附属第一医院承办的“第五届滨城乳腺癌多学科诊疗会议”圆满举行。南昌市人民医院乳腺内科陈文艳教授在会上做出了“乳腺内科医生的十八般武艺”的报告，引起了现场观众的阵阵掌声和一致好评。肿瘤瞭望特邀采访了陈文艳教授，请她就如何灵活运用多种治疗手段为患者制定个体化方案、应对精准医疗时代的挑战，以及对青年乳腺内科医生的成长给出建议。
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《肿瘤瞭望》：本次会议上，您带来了“乳腺内科医生的十八般武艺”的讲课让人印象深刻。能否结合具体案例，谈谈乳腺内科医生在综合治疗中如何灵活运用药物、靶向治疗、免疫治疗等“十八般武艺”，为患者制定个体化方案？
陈文艳教授：“乳腺内科医生的十八般武艺”，指的是内科医生运用各类治疗手段开展患者治疗工作。在乳腺癌患者抗肿瘤治疗进程中，综合治疗有“五驾马车”，即手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗，这些都是我们展开治疗的工具。作为乳腺内科医生，关键在于思考如何用好这“十八般武艺”，为乳腺癌患者提供更多助力。
目前，无论早期还是晚期乳腺癌，都有临床指南作为指引。对于早期乳腺癌，治疗有规范且明确的指南路径，内科医生依据指南为患者制定治疗方案即可。晚期乳腺癌的一线、二线治疗同样有清晰路径，专科医生按指南为患者开展相应治疗，难度并不大。
临床治疗中，最棘手的是疑难乳腺癌患者。这类患者疾病进展迅速，若不及时处理，病情可能在短时间内急剧恶化。面对这类患者，我们首先要判断其疾病分期和分子分型，以此确定患者对哪些治疗敏感，再结合具体情况进行用药指导。确定分型后，治疗用药必须做到稳、准、狠。若用药不当，不仅无法取得较好疗效，还会给患者带来不良反应。所以，疑难乳腺癌患者对乳腺内科医生的“十八般武艺”是极大的考验。这就如同习武之人，若不挑战高手，便难以知晓自身武艺水平。
另外，有较多合并症的乳腺癌患者也是临床诊疗的难点。这类患者的病情，考验着乳腺内科医生的诊疗水平和治疗基本功是否扎实，能否解决患者当前的问题。当前开展的临床研究，往往会将有合并症的患者排除在外，例如合并肝炎、肾衰竭、尿毒症、糖尿病的患者。然而，临床中合并内科疾病的患者并不少见。对于这类患者，我们需要评估常规治疗对其是否有效，治疗过程中是否会出现不良反应，以及能否克服这些不良反应。这些都是对乳腺内科医生“十八般武艺”的考验要点。
除上述两种情况外，临床中还有一类难治性乳腺癌患者，即经济困难的患者。经济困难意味着，即便明知某种治疗方案可以使早期患者实现治愈，使晚期患者延长生存、提高生活质量，但患者却因费用问题无法承担治疗费用，这会让医生感到特别无力。对于这些经济困难的患者，乳腺内科医生会尽力提供帮助。我们科室在江西省乳腺癌治疗领域承接的国内、国际多中心临床研究数量最多，因此很多经济困难的患者会选择我们科。因为选择我们科，她们有机会获得免费治疗、免费检查，甚至来院路费都能报销。在临床研究实施过程中，医生若能够做好标准操作流程（SOP），有效管理患者，就有更多机会承接临床研究分中心任务，这也是“十八般武艺”的体现。
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《肿瘤瞭望》：随着基因检测、液体活检等技术的发展，精准医疗已成为乳腺癌诊疗的重要方向。您认为乳腺内科医生如何通过“十八般武艺”应对精准医疗时代的挑战（例如，如何通过生物标志物优化治疗方案）？
陈文艳教授：其实，精准治疗在乳腺癌治疗领域并非今日才出现，早已有雏形。只是过去可能无法对每位患者事先进行精准基因检测，但我们一直在这条道路上努力前行，乳腺癌治疗领域的科学家、研究者以及临床医生都在朝着精准治疗的方向迈进。
以乳腺癌治疗为例，尽管患者数量众多，但不同患者的治疗方案存在差异。我们最早发现的靶点是雌激素受体（ER）。研究发现，60%-70%的乳腺癌患者癌细胞表面有ER表达，且肿瘤增殖与ER相关。因此，我们会根据患者受体表达情况，采用药物对患者进行内分泌治疗。
第二个发现的靶点是HER2基因。约20%-25%的乳腺癌患者存在HER2基因扩增，HER2基因扩增后，乳腺癌细胞会快速增殖，所以我们会据此对患者进行抗HER2治疗。目前，大分子单抗、小分子TKI和ADC药物都是可选方案，关键在于找到HER2靶点。
ER和HER2是目前乳腺癌治疗的两个重要靶点，基于这两个靶点，乳腺癌被分为不同的分子分型。对于HR阳性的乳腺癌患者，以内分泌治疗为主；对于HER2阳性乳腺癌患者，以抗HER2治疗为主。除这两种亚型外，其余患者被归为三阴性乳腺癌。根据目前的国际指南和国内指南，三阴性乳腺癌患者的治疗也在逐步走向精准化。我们可以通过基因检测，识别患者是否为BRCA突变人群。若患者存在BRCA突变，可使用PARP抑制剂进行针对性治疗。若患者PD-L1检测呈阳性，免疫联合化疗也能取得良好效果。
今年，我国已有两款PAM通路药物抑制剂上市，一款是AKT抑制剂卡匹色替，另一款是PI3Kα抑制剂伊那利塞。这两种药物的获批，可能会进一步促进乳腺内科与病理科的合作，检测出有PI3K/AKT/mTOR通路改变的患者，进而针对靶点选择相应药物进行治疗。由此可见，乳腺癌在精准治疗的道路上会不断前行。
ctDNA等生物标志物的相关研究目前处于探索阶段，相关技术还不够成熟。在临床中，很多早期乳腺癌患者在复查时，一旦发现肿瘤标志物升高，就会担心疾病进展或复发。我通常会安慰她们，目前肿瘤标志物还没有那么敏感。一般来说，如果肿瘤标志物升高，我们会通过后续连续三次的检测来判断。若发现肿瘤标志物指标持续上升，我们会关注患者既往的相关检查，考虑是否有必要进一步复查，以便早期发现疾病复发的患者。
但事实上，临床中患者肿瘤标志物升高，并不一定意味着会出现复发转移。在一些晚期乳腺癌患者中，若肿瘤标志物升高且患者有影像学复发转移，我们可以根据肿瘤标志物的变化来判断治疗效果。不过，目前二者之间的相关性并非很强，通过相关标志物的升高或降低，并不一定能准确判断患者是疾病进展还是好转，相关研究仍在进行中。
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《肿瘤瞭望》：“乳腺内科医生的十八般武艺”不仅指诊疗技术，更涵盖临床思维与人文关怀。您作为资深专家，对青年乳腺内科医生的成长有何建议？如何通过学术交流、临床实践或科研训练提升他们的综合能力？
陈文艳教授：2016年，我开始担任江西抗癌协会乳腺癌专委会青委会主委。在近10年的时间里，我一直在思考如何助力青年乳腺专业医生实现专业成长。对于这个问题，我想结合自身经历分享三点体会：
第一，热爱是坚持的动力源泉。一定要热爱自己所从事的工作，唯有热爱，才能克服重重困难，真正把专业做好。若缺乏这份热爱，很多难关都将难以跨越。以我们科室为例，在江西省所有内科科室中，它是唯一一个专门收治乳腺癌患者的科室，这意味着我们需要付出更多努力。
我原本是全肿瘤科医生，2005年将专业方向确定为乳腺癌领域后，便扎根于此。轮转到我这里的年轻医生常抱怨患者难管理。这是因为许多乳腺癌患者存在焦虑等心理问题，需要医生投入大量精力。不仅上班时间要与患者沟通，下班时间有时也需及时回应患者。患者的情绪崩溃不受医生工作时间限制，在他们情绪崩溃时，医生能否及时出现至关重要。
比如过年时，一家人围坐吃团圆饭，可能就会接到患者电话，告知我们她治疗期间出现腹泻，还会详细描述甚至拍摄粪便性状，探讨饮食和药物治疗问题。这时，医生只能放下家人，与患者探讨相关问题。虽然会留有遗憾，但这就是医生的工作。甚至在开车去别处、行驶在高速上时，若病房患者病情突变，也得从下一个路口折返。
2007年，我曾在凌晨两点接到电话，得知患者吞服了一瓶安眠药。我迅速打起精神，联系患者家属和当地120，最终成功挽救了患者。如今，这位患者已康复近20年。若当时没有接到那个电话，她可能早已不在人世。以上这些都源于对专业和职业的热爱，没有这份热爱，很难坚持下去。
第二，持续学习是精进技艺的关键。学习至关重要，医生应持续学习，不断提升自己的专业技能，甚至要对上级医生的观点保持质疑精神。有些上级医生可能没有及时学习新知识，仍遵循既往的诊治标准，这就导致不同医生之间诊疗标准存在差异。患者也常在门诊问我，为何与其他医生的诊疗标准不同，原因就在于学习层面的差异。这也是我选择乳腺专科的原因。做全肿瘤科医生需要学习的内容太多，而专注于乳腺专业，只需全力学习该领域的最新进展和知识即可。
第三，坚持参与交流是成长的必经之路。仅有热爱和学习，还不足以成为一名优秀的专业医生，还需要积极参与同行之间的交流沟通。如果有学术会议，就一定要参加。当年我还是一名住院医的时候，参加很多会议都会尽量坐在前排，因为这样可以听得更清楚。我始终以学习者的姿态，认真聆听，汲取知识。同时，在学术场合讲课、分享观点，也是必不可少的，这都需要牺牲业余时间。
该听课的时候认真听，该讲课的时候好好讲，该参加的学术会议不缺席，这就是坚持参与交流。我认为这三点对于青年乳腺内科医生的成长至关重要。
陈文艳教授
南昌市人民医院乳腺内科
科主任
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专委会常委
长江学术带乳腺联盟副主委
中国医药教育协会乳腺疾病规范化诊治江西培训基地候任主委
江西抗癌协会乳腺癌专委会青委会主委
中国医药教育协会乳腺疾病专委会乳腺癌多学科诊疗学组副主委
江西省研究型医院学会乳腺肿瘤分会副主委
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