三阴性乳腺癌（TNBC）被称为“最毒”的乳腺癌亚型，尽管免疫检查点抑制剂（ICIs）和PARP抑制剂（PARPi）为此类晚期患者带来新的治疗选择，但获益人群有限，仅限于携带特定生物标志物的患者。近年来，针对不同靶点的新型抗体偶联药物（ADC）在mTNBC领域取得突破性进展，探索了ADC单药或联合治疗模式。在近日举行的大连星海医学论坛第六届肿瘤综合治疗学术会议上，《肿瘤瞭望》特邀西安交通大学第一附属医院杨谨教授、西安国际医学中心肿瘤医院薛妍教授、北京大学肿瘤医院严颖教授、吉林大学第一医院吕铮教授结合最新的ASCO研究进展，解读TNBC晚期治疗的重要突破。
编者按：三阴性乳腺癌（TNBC）被称为“最毒”的乳腺癌亚型，尽管免疫检查点抑制剂（ICIs）和PARP抑制剂（PARPi）为此类晚期患者带来新的治疗选择，但获益人群有限，仅限于携带特定生物标志物的患者。近年来，针对不同靶点的新型抗体偶联药物（ADC）在mTNBC领域取得突破性进展，探索了ADC单药或联合治疗模式。在近日举行的大连星海医学论坛第六届肿瘤综合治疗学术会议上，《肿瘤瞭望》特邀西安交通大学第一附属医院杨谨教授、西安国际医学中心肿瘤医院薛妍教授、北京大学肿瘤医院严颖教授、吉林大学第一医院吕铮教授结合最新的ASCO研究进展，解读TNBC晚期治疗的重要突破。
01
《肿瘤瞭望》：对于mTNBC一线治疗，今年ASCO大会报道的ASCENT-04研究取得阳性结果，提供了首个抗体偶联药物（ADC）联合免疫检查点抑制剂（ICI）一线治疗方案。您如何看待该研究结果及其可能对临床实践产生的影响？
杨谨教授：ASCENT-04研究在今年的ASCO大会上作为LBA口头报告受到了广泛关注，这是全球首个针对mTNBC患者，使用ADC联合免疫一线治疗并取得阳性结果的III期临床研究。对于PD-L1阳性的mTNBC，既往主要基于KEYNOTE-355使用化疗联合免疫，但患者仍难以避免发生疾病进展，且有将近一半的患者没有机会接受二线治疗，表明此类患者的临床需求尚未得到充分满足。
既往报道的ASCENT研究已经确定SG在mTNBC二线及后线的治疗地位，国际上也开始设计ADC联合免疫一线治疗PD-L1阳性mTNBC的III期试验，包括SG对比化疗用于不适合免疫治疗（PD-L1阴性或不耐受免疫治疗）患者的ASCENT-03研究，以及今天我们所讨论的这项ASCENT-04，则是针对PD-L1阳性患者，使用SG或化疗联合帕博利珠单抗一线治疗。既往ASCENT研究的出色表现，使得大家对ASCENT-04研究的成功并未感到特别意外，但该研究也有一些特别之处，比如入组患者有较为复杂的前线治疗，除了初诊患者（约占34%）之外，且纳入了少数接受过免疫治疗的患者。还有辅助治疗DFI（6-12个月）内（约占18%）或＞12个月（约占50%）进展的患者，非常符合当前的临床实践现状，因为目前新辅助免疫联合化疗也已经广泛应用于TNBC早期治疗，此类早期免疫经治患者并未被纳入KEYNOTE-355、TORCHLIGHT研究中，并非当前免疫联合化疗的适用人群。
ASCENT-04研究显示达到了主要终点，独立评审委员会（BIRC）评估的中位无进展生存期（PFS）达到11.2个月，相较于对照组的7.8个月有显著延长，疾病进展或死亡风险降低35%（HR 0.65，95%CI：0.51-0.84，P＜0.001）。不同亚组获益趋势一致，尤其是辅助经治患者的获益程度非常好，6-12个月复发和和＞12个月复发患者HR分别为0.62和0.52。表明SG联合免疫对此类化疗不敏感的患者有很好的治疗效果。OS尚未成熟（成熟度26%），但已显示一定的获益趋势。
△ASCENT-04研究PFS K-M及PFS亚组分析、OS K-M
我们较为关心的另一个问题是ADC联合免疫是否增加毒副作用。从ASCENT-04研究来看，两组的≥3级治疗期间不良事件（TEAE）发生率一致（71%vs 70%），而且SG组的停药率仅为化疗组的三分之一（12%vs 31%），显示了更好的治疗耐受性。此外，针对临床所关注的ADC或免疫治疗相关的特殊不良事件，该研究均观察到与化疗组相当水平的发生率，且没有增加新的安全性事件。
△ASCENT-04研究安全性汇总和特殊不良事件
从这些结果来看，ASCENT-04确实为PD-L1阳性mTNBC患者建立了新的治疗标杆，未来在一线治疗中可能考虑ADC类药物联合免疫治疗，尤其经过早期辅助治疗这类对传统化疗不敏感的患者获益程度很大。我们也非常期待ASCENT-04最终能取得OS的阳性结果。
02
《肿瘤瞭望》：另一项II期研究显示，国产TROP2 ADC芦康沙妥珠单抗单药用于mTNBC一线治疗，也取得了长达13.1个月的PFS和高达71.9%的ORR。您如何评价该研究结果？其联合免疫一线治疗有怎样的应用前景？
薛妍教授：今年ASCO会议上公布的OptiTROP-Breast05 II期研究显示，国产TROP2 ADC芦康沙妥珠单抗单药一线治疗不可切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌（a/mTNBC）取得了显著疗效，客观缓解率（ORR）达70.7%（PD-L1 CPS＜10亚组为71.9%），中位无进展生存期（mPFS）为13.4个月（PD-L1 CPS＜10亚组为13.1个月），疾病控制率（DCR）高达92.7%。尽管病例数仅有41例，但这一数据明显超越传统化疗方案（既往一线化疗mPFS仅5-7个月），而且安全性可管理，最常见的治疗相关不良事件是血液性毒性和口腔黏膜炎，未发生间质性肺病和治疗相关死亡。
△OptiTROP-Breast05研究ORR和PFS
目前a/mTNBC一线标准治疗依赖化疗±免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、特瑞普利单抗），化疗药物选择多为紫杉类药物，紫杉类药物耐药可选择吉西他滨联合顺铂。近年来，紫杉类药物已经在三阴性乳腺癌的新辅助治疗和辅助治疗广泛应用，在晚期一线治疗可能会产生交叉耐药，尤其对无病间期（DFI）小于6个月或12个月的患者。紫杉类耐药后，吉西他滨联合顺铂疗效也有限。而免疫治疗仅对PD-L1阳性患者有效（CPS≥10或CPS≥1），覆盖人群不超过50%。在这项研究中，芦康沙妥珠单抗单药疗效显著优于化疗，且覆盖全人群（无论PD-L1状态），有望成为一线治疗新选择。
未来在a/mTNBC的治疗，针对PD-L1阴性或免疫治疗耐药患者，ADC±免疫可能突破现有瓶颈。一项计划在国内开展的III期SKB264-11研究，将探讨芦康沙妥珠单抗vs.医生选择的化疗，用于PD-L1阴性（CPS＜10）或PD-L1阳性（CPS≥10）且接受过早期免疫治疗的a/mTNBC患者一线治疗；而另一项在全球开展的III研究，将探讨芦康沙妥珠单抗vs.芦康沙妥珠单抗＋帕博利珠单抗vs.医生选择的化疗，用于PD-L1阴性（CPS＜10）a/mTNBC患者一线治疗。我们也期待这些研究成果能够进一步改变晚期TNBC的临床实践，为患者带来更多延长生存的希望。
03
《肿瘤瞭望》：PARP抑制剂主要用于gBRCAm患者。此次ASCO报道的SWOG S1416研究，一是评估了ctDNA检测到的sHRD与组织检测的HRD一致性，二是讨论了sHRD阳性患者能否使用PARPi治疗。您如何评价该研究结果及其临床意义？
严颖教授：TNBC的治疗手段相对较少，除了新型ADC类治疗和免疫治疗外，PARPi也是治疗的“主力军”之一，目前国内外已经有奥拉帕利、他拉唑帕利和氟唑帕利等PARPi可及。然而，仅以gBRCA突变为治疗靶点，能够接受PARPi治疗的TNBC患者比例较低，大约只有10%至20%。近年来的临床研究探索了gBRCA突变以外的潜在获益人群。例如，曾有探索性分析显示，奥拉帕利在PALB2等其他同源重组修复缺陷（HRD）基因突变的患者中也有获益。
SWOG S1416研究则探索了维利帕利（Veliparib），其创新之处是将治疗人群扩大至BRCA样（BRCA-like）表型的乳腺癌患者，包括非gBRCA突变、基因不稳定性（GSI）评分≥42、sBRCA突变、BRCA1启动子甲基化、非BRCA1/2 HR/FA基因胚系突变；这种BRCA-like表型的患者在mTNBC中的比例可达40%~60%。既往报道显示BRCA-like且接受过≤1线治疗的mTNBC患者，使用维利帕利联合顺铂治疗可相较于顺铂延长PFS（6.2 vs 4.2个月，HR 0.57）。中位6.2个月的PFS对于mTNBC后线治疗而言是一个非常不错的结果。
△SWOG S1416研究既往报道在BRCA-like患者中的PFS
这次ASCO大会进一步报道了SWOG S1416研究的探索分析，使用外周血循环ctDNA检测来分析213例gBRCA野生型mTNBC患者的体细胞同源重组修复缺陷（sHRR+）状态，这些sHRR基因包括我们常见的ATM、BRAD、CHEK1/2、PALB2等。研究结果显示，有25%（53/213）的gBRCA野生型mTNBC患者存在ctDNA sHRR+，这拓宽了基因检测的范围，但肿瘤和ctDNA评估的HRD之间只有部分重叠，ctDNA和组织检测sHRR的结果仅大约有30%为一致，而ctDNA检测并不能预测维利帕利的治疗效果。这也提示我们，外周血ctDNA检测虽然有助于临床上筛选患者，但不能替代肿瘤组织的基因信息，为我们提供更好的治疗指导。
△SWOG S1416研究ctDNA检测的sHRR基因及其与组织检测的一致性
△SWOG S1416研究ctDNA sHRR状态不能预测PFS获益
04
《肿瘤瞭望》：目前，mTNBC有PARPi、ICIs、ADC等不同选择，您认为应该如何进行排兵布阵以及是否有适合的标志物用于指导治疗决策？另外，您是否考虑有临床数据药物的超适应症用药？
吕铮教授：随着今年ASCO大会公布的几项研究结果，包括ASCENT-04、OptiTROP-Breast05等，以及即将公布的类似研究结果，未来mTNBC一线治疗的格局必将发生变化。目前，我们仍需依据循证医学证据和指南进行临床治疗。对于携带gBRCA1/2突变的患者，可使用PARP抑制剂；PD-L1表达阳性的患者根据指南推荐可选择免疫联合化疗，而阴性患者仍以化疗为主。
随着上述研究的公布，对于PD-L1阳性的患者或可进一步选择ADC联合免疫治疗；而据OptiTROP-Breast05研究显示在PD-L1阴性和阳性的人群中，TROP2 ADC都有良好的治疗效果。因此，我们更为期待的是，在不携带BRCA突变、PD-L1表达阴性的患者中，ADC联合免疫乃至ADC单药的研究能够进一步得到阳性结果，这意味着新型TROP2 ADC在mTNBC中的应用可以不依赖于生物标志物选择，类似于当前HR+/HER2-晚期乳腺癌CDK4/6i治疗具有广泛的获益人群。这样的话，我们可能会在二线及后线治疗才考虑根据靶点选择治疗，或者在TROP2 ADC治疗稳定后，考虑基于gBRCA突变选择PARPi作为维持治疗，因为此类药物毒副作用小、口服简便，适合作为维持治疗。
对于超适应症用药的问题，我们需要严谨、科学地对待。我不反对超适应用药，因为许多新药在早期研究中就显示出良好数据。在没有很好标准治疗的情况下，我们会严谨分析这些数据，鼓励适合的特定患者参加临床试验或者超适应症用药。近年来，也有越来越多的新型药物基于II期临床试验获得加速审批，并在后续的III期试验或真实世界研究中进一步验证。值得一提的是，新型ADC药物具有相较于传统化疗增效减毒的效果，尤其是化疗耐受性较差的患者，ADC超适应症用药可能为部分患者带来新的治疗希望。
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杨谨教授
西安交通大学第一附属医院癌症中心主任
肿瘤精准研究中心主任
医学博士主任医师/教授博士生导师
中国医药教育协会肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会乳腺癌专业委员会常委
国家肿瘤质控中心乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医师协会肿瘤分会乳腺专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤标志物专委会乳腺学组副主任委员
陕西省医学会肿瘤内科分会常务委员
陕西省抗癌协会抗癌药物专业委员会主任委员
西安市癌症康复协会肿瘤精准治疗专委会主任委员
薛妍教授
主任医师，博士，硕士生导师
西安国际医学中心肿瘤医院副院长
肿瘤一科主任
中国健康促进基金会乳腺疾病专家委员会副主委
中国性学会乳腺疾病分会副主委
中国抗癌协会中西整合乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会老年肿瘤防治专家委员会委员
中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会委员
中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组委员
严颖教授
北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科，副主任医师，博士学位
北京大学肿瘤医院内蒙古医院（国家区域医疗中心）
乳腺肿瘤中心，副主任（主持工作）
主要从事乳腺癌的内科治疗专业
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会（CSCO-BC）委员
北京乳腺病防治学会内科专业委员会委员
内蒙古自治区肿瘤性疾病医疗质控中心（乳腺癌专委会）副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会青年委员
吕铮教授
吉大一院肿瘤科，副主任，主任医师，硕士生导师
2010年博士毕业于北京协和医学院医科院肿瘤医院肿瘤内科，擅长乳腺癌的诊治。
主持包括国家自然基金项目及省科技厅课题5项，发表SCI及中华核心系列文章十五篇！参与国际、国内多中心临床研究三十余项。
社会兼职：
中国抗癌协会多原发和不明原法肿瘤康复委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复会委员会常委
中国抗癌协会中西整合乳腺癌委员会常委
中国抗癌协会肿瘤原发灶不明委员会委员
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫分会副主任委员
中国抗癌协会第六届肿瘤临床化疗专业委员会委员；
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会委员
中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员
吉林省乳腺癌质量控制专家委员会委员
吉林省健康管理学会-乳腺疾病专业委员会委员
吉林省健康管理学会临床肿瘤专业委员会暨医联盟委员
第一届吉林省研究型医院学会肿瘤学专业委员会委员
吉林省生命关怀协会肿瘤心理专业委员会副主任委员
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