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OFS探秘|任章霞教授:乳腺癌OFS核心要义之绝经判定和人群选择

作者:肿瘤瞭望   日期:2024/10/9 17:00:00  浏览量:4094

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《肿瘤瞭望》特邀广安市人民医院任章霞教授根据最新发布的《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2024年版)》(以下简称《中国OFS共识》)[1]总结乳腺癌OFS关键事项之绝经状态的判定、OFS获益人群。

编者按:中国乳腺癌患者的“年轻”特色较突出,中位诊断年龄为48~50岁,约60%的患者初诊时为绝经前状态。卵巢功能抑制(OFS)可在化疗期间提供卵巢保护作用,并且针对中高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者可带来治疗获益。那么,在临床实践中应该如何正确掌握乳腺癌OFS治疗?《肿瘤瞭望》特邀广安市人民医院任章霞教授根据最新发布的《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2024年版)》(以下简称《中国OFS共识》)[1]总结乳腺癌OFS关键事项之绝经状态的判定、OFS获益人群。
 
绝经状态判定
 
判断患者绝经状态是其是否使用OFS的重要前提。通常情况下,绝经后状态的FSH和E2参考值范围是:
  • 卵泡刺激素(FSH)>40 U/L且雌二醇(E2)<110 pmol/L(或<30 pg/mL)。
然而,绝经状态受到人种、年龄、治疗等多种因素影响,国内外尚缺乏统一标准。国外指南[2]主要依据满足以下任何一项,即可判定为绝经:
  • 既往接受过双侧卵巢切除术(或有效放疗去势);
  • 年龄≥60岁;
  • 年龄<60岁,自然停经≥12个月,在近1年未接受化疗、TAM、托瑞米芬或卵巢去势的情况下,FSH和E2水平在绝经后范围内;
  • 年龄<60岁,正在服用他莫昔芬(TAM)或托瑞米芬,FSH和E2水平连续两次在绝经后范围内。
2024年版《中国OFS共识》结合中国女性实际绝经的中位年龄和临床实践的可操作性,制定了两类患者的绝经状态判定标准。
 
对于子宫完整的患者:
  • 年龄>50岁,化疗后或在服用SERM药物期间闭经至少12个月,且E2及FSH水平连续测定至少3次均达到绝经后水平水平均达到绝经后水平
  • 年龄在45~50岁,化疗后或在服用SERM药物期间闭经至少24个月,且E2及FSH水平连续测定至少3次均达到绝经后水平连续3次均达到绝经后水平
  • 年龄<45岁,由于卵巢功能恢复的概率较大,原则上不适用该标准
  • 上述标准中,年龄可参考患者家族女性平均停经年龄做出个体化调整
对于因各种原因导致子宫不完整或子宫切除患者:
  • 年龄>50岁,化疗后满1年,且1年内至少连续3次测定E2及FSH水平均达到绝经后水平;
  • 年龄在45~50岁,化疗后满2年,且2年内测定E2及FSH水平至少连续3次均达到绝经后水平;
  • 年龄<45岁,由于卵巢功能恢复的概率较大,原则上不适用该标准
 
OFS获益人群
 
2024版《中国OFS共识》建议:“判定未绝经的、有化疗指征的中高危HR+乳腺癌患者,推荐接受含GnRHa的内分泌治疗;未绝经患者如决定使用AI,需同时接受GnRHa。接受化疗序贯SERM单药辅助治疗的早期乳腺癌患者,如2年内判定为“未绝经”,建议在SERM的基础上联合GnRHa。”这些建议凸显了有化疗指征的患者接受OFS的重要性。STO-5研究长达20年的随访结果,证实了戈舍瑞林、TAM、TAM+戈舍瑞林相较于观察的显著获益,肯定了OFS辅助内分泌治疗的长期获益[3]。SOFT研究随访12年结果显示,在既往接受过化疗的HER2阴性患者中,TAM或AI联合OFS的OS率均高于单药TAM(81.1%vs 84.4%vs 78.8%)[4],而ASTRRA研究入组的经(新)辅助化疗且未绝经的患者,8年随访结果显示TAM+OFS的DFS率高于单独TAM(85.4%vs 80.2%,HR 0.67)[5],这些研究结果进一步强调了有化疗适应症的绝经前患者具有明确的OFS获益。
 
那么,如何理解和定义“中高危”?尤其是在CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)进入辅助治疗领域的情况下。monarchE、NATALEE研究入组患者有所差异,后者的获益人群有进一步拓展[ⅡA期:N0伴G2且高危(Ki-67增殖指数≥20%/21基因评分≥26分或其他高危基因特征),N0伴G3,N1;ⅡB期:N0或N1;Ⅲ期][6-7]。2024版《中国OFS共识》对绝经前HR+/HER2-早期乳腺癌患者进行更加细致的风险分层,并制定相应的内分泌治疗推荐临床路径。总体上,中高危人群均推荐OFS联合AI/TAM联合或不联合CDK4/6i,依然凸显了OFS在绝经前患者早期内分泌治疗中的基础地位。
 
 
此外,多基因检测在欧美国家已被应用于早期乳腺癌风险评估,指导辅助治疗方案的选择。NCCN指南[2]建议:浸润癌>0.5 cm且pN0的拟接受化疗者,强烈推荐21基因检测评估,若复发风险评分(RS)≤15分,推荐辅助内分泌治疗±OFS,若16<RS<25分,推荐辅助内分泌治疗±OFS或辅助化疗序贯内分泌治疗;pT1-3、pN+患者,评估是否适合化疗后选择是否联合或序贯OFS药物。2021年St.Gallen共识[8]也在推荐OFS的因素中加入了RS评分:Ⅰ/Ⅱ期乳腺癌存在较高复发风险(特别是有化疗指征患者)、年龄<40岁、复发风险评分为16~25分;Ⅲ期乳腺癌。
 
2024版《中国OFS共识》还指出,“对低危患者推荐SERM单药治疗,但存在SERM使用禁忌证的患者,推荐OFS单药或OFS+AI治疗。”这与2022年BCY5指南[9]推荐相似:临床分期为Ⅰ/Ⅱ期的年轻女性乳腺癌患者如果不能服用SERM(由于禁忌证或严重不良事件),可以单独接受GnRHa、卵巢切除术或AI联合GnRHa。另外需注意亚裔人群存在部分SERM代谢障碍的患者(如CYP2D6*10 TT型)[10],即使为临床中低危,也可表现SERM耐药,应使用AI联合OSF替代。
 
参考文献:
 
[1]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2024年版)[J].中国癌症杂志,2024,34(3):324-342
 
[2]National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practi ce Guidelines in Onco logy(NCCN Guideline®).Breast Cancer,version 5.2023[EB/OL].[2024-01-12].https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1419.
 
[3]JOHANSSON A,DAR H,VAN’T VEER L J,et al.Twenty-year benefit from adjuvant goserelin and tamoxifen in premenopausal patients with breast cancer in a controlled randomized clinical trial[J].J Clin Oncol,2022,40(35):4071-4082.
 
[4]FRANCIS P A,FLEMING G F,LÁNG I,et al.Adjuvant endocrine therapy in premenopausal breast cancer:12-year results from SOFT[J].J Clin Oncol,2023,41(7):1370-1375
 
[5]BAEK S Y,NOH W C,AHN S H,et al.Adding ovarian function suppression to tamoxifen in young women with hormone-sensitive breast cancer who remain premenopausal or resume menstruation after chemotherapy:8-year follow-up of the randomized ASTRRA trial[J].J Clin Oncol,2023,41(31):4864-4871.
 
[6]JOHNSTON S R D,HARBECK N,HEGG R,et al.Abemaciclib combined with endocrine therapy for the adjuvant treatment of HR+,HER2-,node-positive,high-risk,early breast cancer(monarchE)[J].J Clin Oncol,2020,38(34):3987-3998.
 
[7]SLAMON D,LIPATOV O,NOWECKI Z,et al.Ribociclib plus endocrine therapy in early breast cancer[J].N Engl J Med,2024,390(12):1080-1091.
 
[8]THOMSSEN C,BALIC M,HARBECK N,et al.St.Gallen/Vienna 2021:a brief summary of the consensus discussion on customizing therapies for women with early breast cancer[J].Breast Care,2021,16(2):135-143
 
[9]PALUCH-SHIMON S,CARDOSO F,PARTRIDGE A H,et al.ESO-ESMO fifth international consensus guidelines for breast cancer in young women(BCY5)[J].Ann Oncol,2022,33(11):1097-1118
 
[10]LAN B,MA F,ZHAI X,et al.The relationship between the CYP2D6 polymorphisms and tamoxifen efficacy in adjuvant endocrine therapy of breast cancer patients in Chinese Han population[J].Int J Cancer,2018,143(1),184-189
 
材料由阿斯利康支持,仅供医疗卫生专业人士参考
审批号:CN-144005
过期时间:2024-12-25
 
专家简介:
任章霞教授主任医师
广安市人民医院甲状腺乳腺外科主任,党支部书记,教授
四川省医学会乳腺疾病专委会委员
四川省预防与保健医学会乳腺疾病专委会常委
四川省抗癌协会甲状腺专委会常委

版面编辑:张靖璇  责任编辑:无医学编辑

本内容仅供医学专业人士参考


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