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国际视角丨肺结节消融治疗技术:经皮 or 经支气管?

作者:肿瘤瞭望   日期:2021/8/23 11:52:03

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手术切除是早期非小细胞肺癌(NSCLC)患者最有效的治疗方法。

手术切除是早期非小细胞肺癌(NSCLC)患者最有效的治疗方法。1 然而,约有25%早期患者未接受手术切除,原因通常是潜在合并症导致不能手术或患者拒绝手术,2因此一些指南推荐他们接受立体定向放射治疗(SBRT)。3 然而,SBRT的适应症在某些人群中存在争议(例如,一些患者存在间质性肺病或放射部位临近大血管和心脏等重要结构,导致SBRT治疗的风险增加)。

 
本文作者:加拿大多伦多大学健康网络、多伦多总医院胸外科Tsukasa Ishiwata, MD, PhD和Kazuhiro Yasufuku, MD, PhD, FRCSC
 
这些患者的其他选择包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)和冷冻消融等,这些消融技术是治疗恶性肺结节的有效方法。2000年报道的RFA病例系列是第一次报告肺肿瘤的热消融治疗4,此后RFA、MWA和冷冻消融治疗的文献不断发布。目前的数据不能判断哪种消融技术更优,几种消融方法各有优缺点。RFA治疗肺结节有20多年的经验,医生对RFA的理解较为一致,其不足之处是由于热沉效应(heat-sink effect),大血管内血流会损失一部分热量。5MWA能比RFA更快地提高肿瘤温度,且受热沉效应的影响程度更小,然而目前MWA的临床应用经验有限,RFA和MWA之间的差异对临床效果有无影响尚不清晰。一项随机对照试验发现RFA和MWA的OS在12个月随访中没有显著差异。6冷冻消融可减少对邻近健康组织的损伤,这可能对治疗邻近胸膜或主要气道的肿瘤有益。与热消融(RFA、MWA)相比,冷冻消融会增加治疗时间,潜在增加出血风险。7
 
目前,RFA、MWA和冷冻消融治疗肺肿瘤主要在图像引导下经皮进行。CT和锥束CT (CBCT)引导是目前经皮定位肿瘤和探针的最有效方法。经皮技术在稳定探头位置方面具有优势,然而并发症的发生率较高。最常见的并发症是胸膜穿刺引起的气胸:8,9RFA治疗后,放置胸管或抽吸的概率为2%~59%。肺出血也是一种常见的并发症,10,11发生率为6%~18%,如果是中心性肿瘤,肺出血的风险进一步增加,因为必须穿过更多薄壁组织和相关脉管系统。11
 
因此,由于经皮消融造成了较高的并发症发生率,目前正在评估经支气管消融技术,希望能复制经支气管活检带来的安全性获益。12,13,14,15,16经支气管消融的气胸风险较低,因为消融探针不穿过胸膜。尽管经支气管消融的临床经验有限,但初步证据表明,其与经皮消融相比具有更好的安全性,14,15初步疗效数据显示经支气管消融非常有前景。Chan等人最近在2021年欧洲肺癌虚拟大会上发表的一项回顾性研究中,采用电磁导航和CBCT引导的经支气管MWA,治疗41个支气管征阳性的结节,17 在1年的随访中,所有结节均达到疾病控制。
 
经支气管消融面临的一个挑战是“抵达周围型结节的难度增加”,为了解决这个问题以及缩短治疗时间,使用电磁导航、虚拟导航等导航系统可能有所帮助。CT和CBCT能对探头相对于病变的位置进行即时反馈。维持探针在肿瘤的最佳位置对有效消融和恰当的消融灶边缘至关重要,先进的机器人辅助支气管镜检查有助于精确定位外周肺病变18,19,与消融仪器联用非常稳定20。
 
经支气管消融的另一个挑战是“是否存在可抵达肺结节的支气管”,对于不能经支气管抵达(accessible feeding bronchus)的病灶,消融区域需要很大,以确保结节包含在消融区域内。Safi等人提出的一种解决方案:16使用“支气管镜下经肺实质结节抵达术(BTPNA)”来抵达靶病灶。
 
将“经支气管消融”纳入常规临床实践需要解决以下问题:(1)消融部位靠近胸膜和/或重要结构(例如心脏、大血管、大支气管)时的安全性;(2)整个消融过程中探针位置的维持良好,尤其是在受呼吸运动影响更大的下肺野;(3)经支气管消融的成本效益,包括长期疾病控制效果和安全性。现有文献不足以回答以上问题,未来需继续关注评估经支气管消融的安全性和可行性的研究。
 
肺癌经支气管微波消融:通过锥形束CT确定探针相对于目标结节的位置
 
参考文献
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版面编辑:洪江林  责任编辑:张彩琴

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