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ASCO余音绕梁,乳腺癌“精准放疗”趋势:高效低毒的APBI-IMRT和基因组指导放疗豁免

作者:肿瘤瞭望   日期:2021/8/2 11:05:52

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编者按:2021年ASCO大会已落下帷幕。在乳腺癌放疗领域,仍有不少研究对临床带来了有益启示,比如保乳术后的APBI-IMRT治疗和保乳术后低危患者如何避免放疗的生物标志物探索等,显示出了乳腺癌“精准放疗”的趋势。《肿瘤瞭望》特邀华中科技大学附属协和医院程晶教授和王琼教授的介绍及点评如下:

采用调强放疗(IMRT)的5天加速部分乳腺癌照射(APBI)治疗0-II期乳腺癌:214例患者随访39个月的报告(摘要号:e12508)


背景:已有针对0-II期乳腺癌的研究证实,采用5天高剂量率(HRD)近距离的加速部分乳腺照射(APBI)在乳腺肿瘤局部复发(LR)方面与5-6周全乳照射(WBI)相当,但并发症较严重。近期也有研究显示,采用调强放疗(IMRT)的APBI可达到与WBI相当的局部控制,且毒副作用更小。既往APBI研究中的临床靶体积(CTV)主要是通过在手术腔周围注射基准标记物来确定。该研究使用可吸收的Biozorb基准系统来定位IMRT的CTV,试图通过这种更简单的基准点放置系统来来证实APBI-IMRT的疗效。


方法:2017年至2021年期间,共有214名患者接受了以Biozorb确定CTV(Biozorb缝合在乳腺手术腔)的调强放疗;入组患者要求年龄大于40岁,肿瘤 < 3cm,手术切缘阴性,前哨淋巴结解剖阴性。调强放疗剂量为30gy,分5次分割。剂量限制为:V-30 Gy < 105%,同侧乳腺V-15 Gy < 50%,同侧肺V-10 Gy < 20%,对侧肺V-5 Gy < 10%,心脏V-3Gy < 20%,对侧乳腺Dmax < 2Gy,皮肤Dmax < 27Gy。规划目标容积(PTV)范围为27~355 cc,中位容积为80 cc。PTV = CTV + 1-2厘米。


结果:中位随访20(范围:1~39)个月。LR为0%(0/214)。没有皮肤反应或粘液瘤。有1例(0.5%)发生感染。4例(1.9%)在Biozorb部位周围出现疼痛。所有患者均无需短期疗程类固醇。外科医生、放射肿瘤学家和护士对患者美容效果的优良评价率为99.0%(212/214)。


结论:通过Biozorb靶标的非侵入性APBI-IMRT(qd,超过5天)治疗,可比侵入性的HDR近距离照射APBI(bid)带来更好的局部控制和美容效果,并减少并发症。在最后的随访中,没有出现LR、皮肤反应或明显的并发症。美容效果满意率大99.0%。


专家点评


本研究最大亮点是在APBI-IMRT技术实施下,引入可吸收的Biozorb基准系统来定位IMRT的CTV,患者获得了良好的安全性和美容效果。既往多数APBI相关临床研究均未显示出安全性和美容效果方面的优势。GEC-ESTRO研究中,APBI虽然获得与全乳放疗相似的晚期皮肤反应,但该研究采用的有创间质插植技术操作难度高;使用3D-CRT外照射技术的RAPID研究和RTOG 0413研究,APBI均未显示美容效果的优势。


2019年SABCS会议中公布的APBI-IMRT-Florence研究10年随访数据,报道了APBI-IMRT在谨慎挑选低危人群中能获得与全乳放疗相似的疗效、更优的安全性和美容效果。今年ASCO的Abstract e12508再一次证实了该结论,并通过引入可吸收的Biozorb基准系统进一步确定了APBI-IMRT的疗效和安全性。中位随访20个月显示LR为0%, 1.9%患者在Biozorb部位周围出现疼痛,外科医生、放射肿瘤学家和护士对患者美容效果的优良评价率为99.0%。2021年CSCO指南指出APBI外照射技术优先推荐IMRT,这也是对该技术的肯定。


本研究和APBI-IMRT-Florence研究可以取得良好美容效果的关键可能在于:1. 与RAPID和RTOG 0413研究使用3D-CRT的外照射技术不同,IMRT技术可以更精准控制危及器官如乳腺组织、皮肤、心和肺等在内的正常组织剂量;2. 每日一次的分割模式,相较于RAPID和RTOG 0413研究中每日2次的分割模式,可能更加符合正常组织修复的放射生物学特性;3. 使用可吸收系统定位CTV,BioZorb的开放式设计,可允许组织在愈合过程中的内生长。在精准标记手术部位的同时,更提升了对乳腺癌患者的临床关怀。


目前我们需要关注的是:1. 筛选符合使用APBI-IMRT技术的低危人群。APBI-IMRT-Florence研究入组患者为:保乳术后、T<2.5cm,切缘≥5mm,年龄>40岁;本研究因定位准确进一步扩大人群为:保乳术后、T<3cm,切缘阴性,年龄>40岁。具体的低危人群限定仍待确定。2. 可吸收Biozorb系统在APBI-IMRT中的应用需要更长随访时间的确认。


发现和验证一个基因组特征,以确定早期浸润性乳腺癌患者在保乳术后可以安全地避免辅助放疗(摘要号:512)


背景:辅助放射治疗(RT)是目前早期浸润性乳腺癌(BC)患者保乳术(BCS)后的标准治疗方法。然而,有些患者的复发风险较低,可以安全地避免放疗。本研究旨在通过分子生物学方法来鉴别这些患者。


方法:该研究对SweBCG91-RT(一项探讨辅助放疗的随机试验,淋巴结阴性、I-II侵袭性乳腺癌保乳术后有或无放疗,且很少使用辅助系统治疗)队列患者进行分析,将只有ER+/HER2-肿瘤且未接受辅助全身治疗的患者纳入本分析。使用Affymetrix人类外显子1.0 st微阵列对肿瘤进行转录组分析。SweBCG91-RT队列分为243名患者的训练队列和354名患者的验证队列。在未接受RT治疗的训练集患者中确定与局部区域复发相关的生物基因集和个体基因,并使用弹性网络回归训练16个基因。在验证之前,已锁定了名为“局部辅助放射(POLAR)”的特征。


结果:在验证队列中,POLAR对未接受RT治疗患者的局部区域复发(LRR)有预测作用,多变量Cox模型调整年龄、分级、肿瘤大小、管腔A vs 管腔B之后,POLAR高风险相较于低风险患者HR为1.7(95%CI:1.2~2.3,P<0.001)。在无放疗的情况下,极低风险患者的10年局部复发率为7%。值得注意的是,这些POLAR低风险患者的放疗没有明显的获益(HR=1.1,95%CI:0.38~3.3,P=0.83),而POLAR高危患者经放疗后局部复发风险显著降低(10年无放疗复发率19%,HR=0.43,95%CI:0.24~0.78,P=0.0053)。



结论:这些数据表明,基于LRR生物学的新POLAR基因组特征或许可以识别BCS术后无需辅助RT的低LRR风险患者。


专家点评


对于早期早期浸润性乳腺癌保乳手术后患者,绝大多数需要接受辅助放疗以预防局部和淋巴引流区域的复发。目前,已有不少多基因工具如21基因、70基因和50基因等帮助选择最佳辅助化疗策略。不过,尚无协助选择最佳辅助放疗策略的多基因工具,尤其是针对ER+/HER2-且未接受辅助化疗的患者,他们在豁免化疗的同时能否免除放疗。


2019年10月16日,美国临床肿瘤学会《临床肿瘤学杂志》在线发表SweBCG91的研究报告,探讨了预测早期乳腺癌保乳手术后是否需要加强局部区域治疗的临床基因组放疗分类法。该研究把保乳手术后患者随机分配接受全乳放疗或不放疗,对淋巴结阴性乳腺癌患者原发肿瘤临床分级和多基因转录组进行了分析。首先根据三个可以公开获得的患者队列数据,建立新的分类法,即辅助放疗强化分类法ARTIC,其中包括27个基因和患者年龄。随后对SweBCG91放疗研究748例患者的局部区域复发进行了独立验证。结果显示对于接受放疗的患者,ARTIC评分高的患者较低的患者10年局部区域复发风险高3.4倍,ARTIC评分可以预测放疗获益(交互作用P=0.005)。放疗与不放疗相比:ARTIC评分较低的患者:10年局部区域复发风险降低67%;ARTIC评分较高的患者:10年局部区域复发风险降低27%。


   2021年ASCO会议摘要512对SweBCG91研究患者群体进行进一步分层,分析ER+/HER2-未接受辅助化疗同时又未接受辅助放疗的患者,确定了与局部区域复发相关的生物基因集和个体基因,使用弹性网络回归筛选了一个包含16个基因的标签,命名为POLAR。再使用POLAR对包含354名患者的验证队列进行验证从而证实POLAR低风险患者的放疗没有明显的获益,首次明确了可豁免放疗的低风险人群。


结合ARTIC与POLAR,相信未来会更精准的筛选出可以豁免辅助放疗的人群以及需要加强治疗的人群,期待这一结果在未来的临床研究中被进一步证实。


专家简介

程晶

教授/主任医师  博士生导师

华中科技大学协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤科主任

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会常委

中国女医师协会乳腺疾病研究中心常委

国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会委员

北京医学奖励基金会脑转移瘤专家委员会常委

湖北省医学生物免疫学会放射免疫专委会主任委员

湖北省抗癌协会乳腺癌专委会副主任委员

专家简介

王琼

副教授/副主任医师,华中科技大学附属协和医院肿瘤中心。美国Northwestern University联合培养博士,主持国家自然科学基金一项,拥有国家发明专利一项,以第一或通讯发表论文10余篇。

中华医学会乳腺肿瘤青年学组委员

中国女医师协会乳腺专业青委会委员

湖北省免疫学会放射生物专业委员会副主委

湖北省临床肿瘤学会精准放疗专家委员会常委 

湖北省医学会放射肿瘤专委会秘书

湖北省乳腺癌甲状腺癌专业委员会委员

湖北省抗癌协会乳腺癌青委会委员

版面编辑:洪山  责任编辑:卢宇

本内容仅供医学专业人士参考


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