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MDT模式下的强化内分泌治疗,助力乳腺癌患者奔向治愈

作者:肿瘤瞭望   日期:2020/7/5 9:37:31

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编者按:2020年6月21日,一场以“多学科协作,助力乳腺癌患者依从性管理”为主题的专家讨论会在线上举行。本次会议由辽宁省肿瘤医院张斌教授和中国医科大学附属第一医院金锋教授担任主席,来自肿瘤内科的专家与心内科、内分泌科的专家,在多学科协作(MDT)的视角下分享了乳腺癌内分泌治疗的经典研究及不良事件管理经验。



强化内分泌治疗,奔向治愈之路


金锋教授在会议开场致辞中指出,激素受体(HR)阳性乳腺癌约占总体乳腺癌人群的3/4,内分泌治疗以其疗效显著、低毒柔和的特征,成为HR阳性乳腺癌系统治疗的基石。自从2017年St. Gallen大会提出“升降阶梯”概念以来,乳腺癌内分泌治疗一直成为“升阶梯”治疗的典型代表,围绕强化内分泌治疗的讨论热度不减。


希望通过此次会议对乳腺癌内分泌治疗的经典研究进行全面总结,能够为HR阳性早期乳腺癌的强化内分泌治疗寻找到更合理的决策共识。此外,通过联合心内科、内分泌科等多学科力量,能够进一步提高内分泌治疗的依从性,协助患者顺利完成强化或长程内分泌治疗,实现最大限度地降低复发风险。


全面复盘内分泌治疗的经典研究


复旦大学附属肿瘤医院的李俊杰教授认为,BIG 1-98等研究已经确立了绝经后患者起始5年AI的标准方案,我们将重点聚焦在延长内分泌治疗上。从ATLAS、ATTOM的TAM序贯TAM,到MA.17、NSABP B-33等TAM序贯AI,再到NSABP B-42、AERAS等AI序贯AI,这些经典内分泌延长治疗给出了不同的延长治疗方案,其中真正达到DFS终点的仅为少数,而大部分延长治疗的获益是第二原发乳腺癌的发生。St. Gallen专家投票中仅简单按照Ⅰ期、Ⅱ期LN-或LN+考虑是否选择延长治疗,CACA指南则在此基础上增加了初始治疗(TAM or AI)和延长疗程的讨论。总体上,Ⅱ期LN-且初始TAM的患者可以AI延长,Ⅱ期LN+、Ⅲ期的患者推荐AI延长,延长治疗的总疗程为8~10年。


▲延长内分泌治疗的研究汇总


需要注意的是,延长内分泌治疗的根本目的是降低Luminal亚型患者的长期复发风险,而复发风险的因素包括:1)疾病本身的预后特征,Saphner T总结的HR阳性患者2个复发高峰仅仅反映了此类疾病本身的预后特征,因为1996年之前的内分泌治疗选择不多;2)肿瘤负荷,在2016年EBCTCG荟萃分析中可以发现,随着淋巴结数量增加,患者的5~20年累积复发风险是几乎呈直线增长的,淋巴结阳性患者的年复发风险约为2%~5%不等;3)前期治疗策略,通过对比SEER数据库1990-2000年和2001-2005年两个时间段的乳腺癌死亡风险变化趋势可见,AI、紫杉、抗HER2靶向获批后的2001-2005年间,低危人群比例明显增加(42.2% vs 45.5%)。2018年EBCTCG荟萃分析也可见相似结果,LN1-3相较于LN-患者的延长治疗绝对获益更高(3.8% vs 1.1%),起始AI的延长治疗绝对获益不如起始TAM显著(3.6% vs 2.1%)。


如何科学评估HR阳性早期乳腺癌患者的复发风险呢?目前可用的工具包括CTS、IHC4等基于临床病理特征的方法,21基因检测(RS评分)、BCI等多基因检测工具,以及ROR、EPclin等综合了临床预后和基因检测的工具。TransATAC研究提示,RS、BCI对LN-患者的预测价值并不高,这也说明LN-并非延长治疗的获益人群;而ROR、EPclin可以更好地筛选出需要延长治疗的高危人群,尤其LN+人群。


集结多学科力量参与全程管理


在“全程跟踪、整体干预”的乳腺癌管理模式下,此次会议上多学科专家共同关注了乳腺癌伴随疾病的管理。大连医科大学附属第二医院乳腺外科专家王嘉教授通过目前临床研究提供的证据总结了AI治疗的血脂管理策略。BIG 1-98和NCIC CTG MAP.2研究都显示,来曲唑和依西美坦所引起的血脂变化大都是轻度且可逆的,TEAM亚组分析也提示依西美坦和阿那曲唑辅助治疗对血脂无临床意义的影响。BIG 1-98、ATAC研究都得到相似结论,与TAM相比,来曲唑或阿那曲唑并未增加乳腺癌患者CVD风险,反而可显著降低血栓风险。


▲BIG 1-98、ATAC研究提示AI并未增加CVD风险


王嘉教授认为,血脂改变不能等同于CVD风险增加,AI治疗的生存获益远大于其血脂变化的不利影响。BIG 1-98、ATAC、TEAM研究表明,芳香化酶抑制剂对OS的改善主要归因于来曲唑。对绝经后HR+早期乳腺癌患者内分泌治疗应初始选择对生存获益大的药物。中国医科大学附属第一医院心内科专家张子新教授则进一步根据《中国成人血脂异常防治指南》,分享了乳腺癌AI治疗的血脂管理,比如饮食控制、生活方式调节,以及血脂相关监测(TC、TG、LDL-C和HDL-C)和调脂药物等。


▲绝经后乳腺癌患者AI治疗的血脂管理临床路径


另外一个内分泌治疗全程管理中需要关注的问题是长期雌激素剥夺带来的骨质疏松、骨折等骨健康相关事件。BIG 1-98、MA.17等研究中,无论是起始AI,还是TAM序贯AI,都没有明显增加骨相关事件风险;而FACE、ALIQUOT、LEAP等研究也提示3种常见AIs之间骨相关事件无明显差异。中国医科大学附属第一医院内分泌科专家李玉姝教授根据《中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理骨安全共识专家组》等国内外指南共识,分享了骨丢失、骨质疏松的风险评估和临床管理。双膦酸盐等药物是常用的防治药物,HOBOE-2研究中在TAM+来曲唑基础上联合唑来膦酸,患者可获得良好的生存获益和耐受性。


▲绝经后乳腺癌患者骨丢失/骨质疏松的临床管理路径


随后,在中国医科大学附属第一医院姚凡教授和大连医科大学附属第一医院方凤奇教授主持下,中国医科大学附属第一医院邢鹏教授、大连医科大学附属第一医院于佩瑶教授、沈阳市第五人民医院祝国莲教授等乳腺癌专家与李玉姝教授、张子新教授,针对乳腺癌内分泌治疗过程中的AI药物选择、血脂管理和骨健康事件的防治,结合自身的临床经验以及各类指南共识的推荐,在多学科视角下进行了热烈的探讨。


总结


张斌教授在会议最后总结道,内分泌治疗是乳腺癌重要疗法之一。近20年来曲唑等第三代芳香化酶抑制剂(AI 3rd)的应用是内分泌治疗新的里程碑,已广泛用于中、高危病人初始辅助内分泌治疗(绝经后和绝经前卵巢功能抑制者)和新辅助内分泌治疗。


对远期复发高危病人需延长辅助内分泌治疗时间。目前比较适用的临床病理预测指标有淋巴结转移(尤转移数≥4)。原发肿瘤较大,组织分级高(G3),以及Ki 67高者均应视为复发风险因素。延长AI治疗病人应是ER, PR高表达,病人既往AI治疗耐受较好。


所有内分泌治疗机理都是降低病人体内雌激素水平。绝经后病人雌激素水平下降常导致骨质疏松、血脂代谢异常等生理变化。对采用AI治疗的病人,检查骨密度和血脂应列为治疗前及治疗过程中的常规评估和监测项目。张斌教授强调,内分泌治疗的抉择,要仔细权衡利弊并与病人认真讨论治疗带来的益处、风险和不良反应后作个体化选择。


专家简介

张斌教授

辽宁省肿瘤医院乳腺科主任医师,辽宁省重点学科带头人

原中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员

《中华肿瘤杂志》》等8家杂志编委

获国务院政府特殊津贴

辽宁省级优秀专家(辽宁省政府和辽宁省委组织部)


金锋教授

主任医师 、博士生导师

中国医科大学附属第一医院乳腺外科主任

辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)理事会理事

中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组副组长

中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员

北京乳腺病防治学会外科专业委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员

中华医学会外科分会乳腺癌学组委员

辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长


李俊杰教授

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科

副主任医师肿瘤学博士

现任复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科教学秘书

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

JCO中文版青年专家

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委和秘书长

至美国麻省总院癌症中心进行乳腺癌专科进修学习,专注于乳腺癌的临床和基础研究,熟练掌握乳腺常规手术技巧、乳腺癌早期诊断及综合治疗策略,参与多项国际、国内多中心临床研究,在SCI及国内核心期刊发表论文10余篇


王嘉教授

大连医科大学附属第二医院乳腺疾病研究中心副主任

副主任医师、副教授、硕士研究生导师、医学博士、博士后

中华医学会肿瘤学分会乳腺学组青委会委员

中国妇幼保健协会青委会委员

中国医药教育协会乳腺病专业委员会乳腺癌多学科诊疗学组委员

中国康复医学会修复重建外科专业委员会美容外科分会委员

JCO中文版青年编委

全球卫生部后备人才库

辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗与临床科研专业委员会副主任委员


姚凡教授

医学博士  硕士研究生导师

中国医科大学附属第一医院  乳腺外科

中国医师协会外科医师分会乳腺专业青年委员

中国康复医学会修复重建外科整形专业委员会委员

中国医药教育协会乳腺癌专业委员会沈阳学组常委

辽宁省细胞生物学学会肿瘤细胞生物学专业委员会常委

辽宁省细胞生物学学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员


方凤奇教授

大连医科大学附属第一医院肿瘤内科副主任

医学博士、 主任医师、硕士研究生导师

中国临床肿瘤学会 CSCO 肿瘤心脏病学专家委员会常委兼秘书长

中国临床肿瘤学会 CSCO 肿瘤新药研发专家委员会委员

中华医学会心血管心血管病学分会肿瘤心脏病学学组委员兼秘书

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会乳腺学组委员

中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员

辽宁省细胞生物学学会乳腺癌专业委员会理事

张子新教授

中国医科大学附属第一医院医学博士,教授主任医师

硕士导师,心内科副主任

中国医师协会高血压专业委员会第三届委员会委员兼副总干事

中国医师协会心血管内科医师分会第三届委员会联络与国际交流工作委员会委员

中华医学会心血管病学分会第十一届委员会心脏康复学组委员

中华医学会心电生理和起搏分会第七届委员会抗心律失常药物治疗学组委员


李玉姝教授

中国医科大学附属第一医院内分泌科

教授、主任医师、博士研究生导师

辽宁省特聘教授

先后两次留学日本京都大学医学部

辽宁省医学会内分泌学分会甲状腺学组组长

亚大地区甲状腺学会会员

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会代谢性骨病学组委员

辽宁省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会副主任委员

先后主持国家自然科学基金 课题四项,参加国家科技攻关课题及国家自然科学基金重点课题多项,发表论文60余篇


祝国莲教授

主任医师,医学博士

沈阳市第五人民医院肿瘤科系主任兼乳腺外科主任

硕士研究生导师

辽宁省抗癌协会理事

辽宁省医学会肿瘤学分会常委

辽宁省细胞生物学学会靶向治疗专委会副主委

辽宁省医学会乳腺癌专业委员会委员

辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

辽宁省生命学会乳腺微创治疗专委会常委

辽宁省生命科学学会胃肠肿瘤分会常委


于佩瑶教授

大连医科大学附属第一医院肿瘤内科

硕士生导师

曾于日本北九州市立医疗中心研修交流

曾于美国圣路易斯大学医学院研修

辽宁省抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员

辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗与临床科研专业委员会理事

 

邢鹏教授

副教授、副主任医师、硕士研究生导师

中国医科大学附属第一医院乳腺外科,医学博士

曾于美国爱因斯坦医学院访问学习一年

主持国家自然基金一项


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版面编辑:洪山  责任编辑:彭伟彬


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