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9位大咖解读2020 CSCO BC指南,思考晚期内分泌治疗的蜕变和创新

作者:肿瘤瞭望   日期:2020/4/17 18:09:05

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《中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)诊疗指南》(以下简称《指南》)以其权威、循证、严谨、及时和适用风格广受中国临床医生欢迎,

《中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)诊疗指南》(以下简称《指南》)以其权威、循证、严谨、及时和适用风格广受中国临床医生欢迎,指南专家组成员在2019版的基础上,基于临床研究证据,融合真实世界数据,结合临床实践经验制定了2020版《指南》。国际进展、中国贡献和药物可及是本次更新的亮点。为帮助读者更好地理解更新要点,中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会和北京医学奖励基金会主办了“2020 CSCO BC指南巡讲启动会——晚期内分泌部分更新要点解读”在线会议,指南专家组组长江泽飞教授和多位参与指南制定的专家做客直播间,在线解读指南更新。

一、HR阳性晚期乳腺癌治疗推荐的变化
 
首先,江泽飞教授系统介绍了激素受体(HR)阳性晚期乳腺癌内分泌治疗部分的更新要点。《指南》推荐等级包括三类:I级推荐的证据级别高(1A/2A类证据),可及性好;II级推荐证据级别较高(1B/2A),可及性较差;III级推荐临床实用但证据级别不高(2B/3类证据)。2020版《指南》的特色是根据患者的既往治疗对患者进行分层,充分考虑到患者的先期治疗对后续治疗的影响;今年推出的CSCO BC人工智能辅助决策系统,除了有最新指南集成之外,还提供治疗方案的医保报销比例、不同药物的价格比较、专家出诊信息,甚至医院药房和周边药店的药品供应信息,助力更加规范化、个体化、智能化的医疗决策。
 
HR阳性绝经后晚期乳腺癌的内分泌治疗推荐
 
未经内分泌治疗的患者:芳香化酶抑制剂(AI)+CDK4/6抑制剂成为I级推荐(1A),II级推荐有AI(1A)和氟维司群(1A),III级推荐有他莫昔芬(TAM)(2B)。
 
TAM治疗失败患者:AI/氟维司群+CDK4/6抑制剂由2019年的II级推荐上升为I级推荐(1A),新增AI+HDAC抑制剂为I级推荐(1A),第三个I级推荐是氟维司群+CDK4/6抑制剂(1B);II级推荐有AI(1A)和氟维司群(1A)。
 
AI治疗失败细化为非甾体AI(NSAI)和甾体AI(SAI)治疗失败。NSAI治疗失败患者中,SAI+CDK4/6抑制剂调整为I级推荐(1A),新增SAI+HDAC抑制剂成为I级推荐(1A);其他II级推荐还有SAI+CDK4/6抑制剂(2A)、氟维司群(2A)和SAI+依维莫司(1B),III级推荐有SAI(2B)、TAM或托瑞米芬(2B)、孕激素(2B)。
 
SAI治疗失败患者:氟维司群+CDK4/6抑制剂调整为I级推荐(1A),新增NSAI+CDK4/6抑制剂为II级推荐(2A),其他II级推荐还有氟维司群(2A),III级推荐有NSAI(2B)、TAM或托瑞米芬(2B)、孕激素(2B)。

二、证据时代,知其然知其所以然
 
我们从以上推荐中可以看出,内分泌+靶向的联合应用受到重视。其中,未经内分泌治疗的患者首选AI+CDK4/6抑制剂;TAM治疗失败的人群首选AI+CDK4/6抑制剂或AI+HDAC抑制剂,由于医保因素,氟维司群+CDK4/6抑制剂仅为可选方案;非甾体AI治疗失败首选氟维司群+ CDK4/6抑制剂或甾体AI+HDAC抑制剂,可选甾体AI+ CDK4/6抑制剂;甾体AI治疗失败首选氟维司群+ CDK4/6抑制剂。
 
HR阳性MBC内分泌治疗推荐
 
CDK4/6抑制剂的证据级别从2019年的Ⅱ级提升为Ⅰ级,覆盖内分泌初治和经治的全人群,全面进入HR+晚期乳腺癌一线治疗的首选推荐。CDK4/6抑制剂一线治疗的证据来自PALOMA-1、PALOMA-2、MONALEESA-2、MONARCH-3和MONALEESA-7研究;CDK4/6抑制剂联合氟维司群的证据来自PALOMA-3、MONARCH-2、MONARCH-3和MONALEESA-3。
 
未经内分泌治疗的患者:Ⅲ期研究 PALOMA-2对比了哌柏西利+来曲唑和安慰剂+来曲唑用于ER+/HER2-晚期或转移性乳腺癌初始内分泌治疗,43.7%患者未经内分泌治疗,该亚组的中位无进展生存期(PFS)为30.3个月和21.9个月。MONALEESA-2研究中约48%患者未经内分泌治疗,在所有患者中,来曲唑+CDK4/6抑制剂相比来曲唑显著提高PFS。
 
TAM治疗失败的患者:PALOMA-2研究56.3%的患者既往接受过内分泌药物治疗,其中辅助TAM治疗的患者占大多数,接受过内分泌治疗的患者亚组的中位PFS分别24.2个月和11.2个月,PFS延长了13个月。MONALEESA-2有44%患者接受过辅助TAM或非甾体AI治疗。
 
AI治疗失败的患者:Ⅲ期PALOMA-3研究显示,哌柏西利+氟维司群对比安慰剂+氟维司群治疗既往内分泌治疗后进展的ER+/HER2-晚期乳腺癌,显著延长PFS,内分泌治疗敏感患者的中位总生存(OS)绝对获益10个月,分别为39.7个月和29.7个月。MONARCH-2研究中70%患者为经AI治疗进展,这项研究也证明了CDK4/6抑制剂+氟维司群优于单药氟维司群。
 
《指南》的I级推荐要求证据级别高,可及性好;目前CDK 4/6抑制剂还没有进入医保,然而,《指南》将最有效的方案列为I级推荐,也有助于推动医保纳入或药品降价,从而进一步提高指南推荐的最佳治疗方案的可及性,反向推动行业良性竞争。哌柏西利是目前国内唯一一个已上市的CDK4/6抑制剂,临床积累大量应用经验,期待该药物尽快进入医保范围,惠及更多患者。
 
《指南》新增了HR阳性MBC的治疗路径图

三、大咖各抒己见,碰撞思想火花
 
闫敏教授
河南省肿瘤医院
 
在随后的交流讨论中,河南省肿瘤医院闫敏教授指出,《指南》对患者进行分层,根据分层进行推荐,而不是简单地给予一线、二线的推荐,这种方法简明实用,有助于指导基层的临床治疗,很多地市级医生看NCCN指南的树状图还是有点困难的。《指南》把我国临床医生应用经验丰富的原研药纳入一级推荐,体现了中国的贡献。
 
刘健教授
福建省肿瘤医院
 
福建省肿瘤医院的刘健教授认为《指南》的分层治疗具有首创性,特别是新辅助和辅助部分。为了使更多晚期患者得到最有效的治疗,很多临床医生希望CDK4/6抑制剂哌柏西利能尽快进入医保。作为人大代表,刘健教授表示他会把临床医生的诉求传递给医保部门,推动哌柏西利尽快被纳入医保范围内。
 
孙涛教授
辽宁省肿瘤医院
 
辽宁省肿瘤医院孙涛教授充分认可《指南》对内分泌联合靶向的重视;药物价格也是影响临床用药的重要因素,HDAC抑制剂西达本胺的价格优势有助于临床推广;为了让患者接受疗效最好的内分泌治疗方案,我们也要大力推动CDK4/6抑制剂哌柏西利进入医保。
 
王海波教授
青岛大学附属医院
 
青岛大学附属医院王海波教授认为《指南》体现了“新”的原则,紧跟国际和国内的研究前沿,使得新方法和新药物能够尽快进入指南;《指南》对患者进行分层,以疗效为导向,为患者寻找最佳的治疗方案,这对外科治疗也有启示意义。
 
王晓稼教授
浙江省肿瘤医院
 
浙江省肿瘤医院王晓稼教授赞赏CSCO BC指南不断成熟和完善,去年增加了3级推荐,今年有了英文版;指南文件的制作也非常严谨,反复推敲,不断纠错,尽量让读者拿到最完善的版本;HR+晚期乳腺癌的治疗选择越来越多,治疗也越来越精细化;化疗的研究进展一直缓慢,而内分泌联合CDK4/6抑制剂的研究突破弥补了这个遗憾。
 
殷咏梅教授
江苏省人民医院
 
江苏省人民医院殷咏梅教授建议在基层进行指南巡讲时,应把支撑每项推荐的循证医学证据讲解透彻,让基层医生知其然知其所以然。
 
潘跃银教授
安徽省立医院
 
安徽省立医院潘跃银教授分享了自己在巡讲中经常被问到的问题,到底哪些患者用内分泌治疗,哪些患者选择化疗?《指南》能不能列出一些指标,以更好地指导临床医生在内分泌、化疗中进行选择?江泽飞教授认为这更多取决于医生的经验和技巧,目前已有真实世界研究启动,希望能为我们带来更多的启示。
 
刘运江教授
河北医科大学第四医院
 
河北医科大学第四医院刘运江教授认为,《指南》将中国的优秀原研药纳入一级推荐,或有助于中国原研走向国际;《指南》重视内分泌联合靶向的方案,CDK4/6抑制剂的地位全面升级,希望《指南》推荐能够和医保相互促进;期待未来在CDK4/6抑制剂的疗效预测和应用前移方面有更多的发现。

版面编辑:洪江林  责任编辑:张彩琴


2020 CSCO BC

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