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谢忠士教授:寻求平衡——侧方淋巴结清扫根治性与功能性

作者:肿瘤瞭望   日期:2019/10/8 17:21:39  浏览量:936

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自20世纪90年代,全直肠系膜切除术(TME)已经成为中低位直肠癌的金标准,

编者按:自20世纪90年代,全直肠系膜切除术(TME)已经成为中低位直肠癌的金标准,实现从“单纯追求手术彻底性”向“根治性和生活质量并重”的方向发展。“以人为本”的理念日渐深入,新辅助化疗的不断发展,全直肠系膜切除术淋巴结清扫如何平衡根治性和功能性仍在不断探索之中。在北京举行的第四届国家癌症中心结直肠癌国际高峰论坛的现场,吉林大学中日联谊医院谢忠士教授就直肠全系膜切除术后侧淋巴结是否清扫及如何清扫指点迷津,《肿瘤瞭望》对此进行整理,以飨读者。


任重道远
侧方淋巴结清扫利弊难权
 
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,中低位直肠癌的治疗首选直肠全系膜切除术(TME),但侧方淋巴结清扫能否降低术后局部复发、提高生存率仍存在诸多争议。目前,直肠癌淋巴结转移影像学诊断方法仍以体积为诊断标准,以短径>5 mm作为阈值,其敏感性为77%,特异性为71%,表明直肠癌淋巴结转移术前诊断存在困难。侧方淋巴结清扫分为治疗性清扫和预防性清扫,侧方淋巴结清扫范围空间小、结构繁杂,加大了手术难度,延长了手术时间。且,研究结果表明在日本开展直肠癌侧方淋巴结清扫术早期,中重度排尿障碍可达到95.2%,勃起障碍达到75%,射精障碍达到100%,后期在侧方淋巴结清扫中完全保留植物神经的情况下,排尿功能障碍可降至0,勃起障碍降至17.0%,射精障碍为20%,在部分保留植物神经的情况下,排尿功能障碍为3.5%~5.2%,勃起障碍为37.0%。新辅助治疗的发展对侧方淋巴结清扫术带来了一定的冲击,但又有研究表明新辅助治疗前侧方淋巴结短径≥8 mm,治疗后侧方淋巴结短径>5 mm;新辅助放化疗后侧方淋巴结<33.3%提示转移。综合这些不确定因素,侧方淋巴结清扫任重道远。

各持己见
侧方淋巴结清扫尚无定论
 
鉴于诸多不确定因素的存在,各国学者对侧方淋巴结清扫存在分歧。
 
欧美学者主张采用新辅助放化疗(nCRT)+ TME,替代侧方淋巴结清扫。
 
日本学者主张TME+侧方淋巴结清扫(LLND),并不断优化术式。
 
韩国学者主张依据放化疗前后淋巴结短径进行分组,以决定是否需要淋巴结清扫。
 
1组(无可疑侧方淋巴结):放化疗前后侧方淋巴结短径<5 mm,无需清扫;
 
2组(反应性侧方淋巴结):放化疗前侧方淋巴结短径前≥5 mm,后<5 mm,清扫不获益;
 
3组(持续性淋巴结):放化疗前后侧方淋巴结短径前≥5 mm,需要清扫。
 
依据这种分类及对应的分类意见,实际需要清扫的患者并不多见。
 
我国学者对手术适应证的把握较为中庸,既推荐新辅助放化疗(nCRT)+TME,对于可疑侧方淋巴结转移的低位直肠癌患者,也推荐TME后行侧方淋巴结清扫。
 
保障功能
侧方淋巴结清扫术式详解
 
在侧方淋巴结清扫过程中,在保证治疗根治性的同时最大程度的保障其功能性颇为重要。基于日本《大肠癌诊疗规约(第8版)》,直肠癌的侧方淋巴结转移主要在髂内淋巴结(263D、263P)和闭孔淋巴结(283),是侧方淋巴结清扫的主要区域;相比之下,髂外和髂总区域的转移相当罕见,结肠淋巴结分布见图1。清扫术中,应注意保留的结构:①输尿管;②盆神经丛,排尿及性功能障碍密切相关;③闭孔神经,支配大腿的收肌,对髋关节的活动及大腿内侧的感觉。
 
图1. 结肠淋巴结分布
 
那么,如何实现根治性和功能性的平衡?谢忠士教授通过将筋膜组织类比洋葱结构,体现其层层包裹、不断延续的结构特征,引出淋巴结清扫术“层面优先”的原则。
 
(1)腹下神经前筋膜向外侧延续形成输尿管腹下神经前筋膜,游离输尿管腹下神经前筋膜的目标是为了建立输尿管与S3/S4盆内脏神经分支构成的淋巴结清扫内侧壁。向内侧牵拉切开的腹膜和输尿管,从输尿管及髂内动静脉内侧壁之间开始,分离盆神经丛。逐步向远端分离,并向上下扩大间隙,直至显露膀胱下血管,使盆神经丛及输尿管与淋巴结组织分离形成游离的内侧面。
 
(2)转向外侧,细致地分离膀胱腹下筋膜,其游离目标是为了建立内外分界线。通过向内侧牵拉髂外静脉,在髂腰肌内面与髂外静脉之间分离淋巴结组织,逐步向远端扩大分离,直至远端与TME间隙相通,避免损伤闭孔神经以及臀上动静脉。
 
侧方淋巴结清扫术中,输尿管、闭孔神经和髂内动脉是清扫时的三个关键标志性结构,也分别代表了三个重要系统:泌尿系统、神经系统和脉管系统。在手术过程中,能够顺利清扫的淋巴结均是阴性淋巴结,阳性淋巴结尤其是肿大地淋巴结,淋巴结清扫会困难加重。
 
侧方淋巴结清扫术的引入带来了新的“术式热”,但始终需铭记不可盲从新型术式。直肠癌治疗的根本是以发现阳性淋巴结并及时地进行治疗,最大程度的保护患者功能,提高生活质量。
 
专家简介
 
谢忠士教授
 
副主任医师,医学博士,博士后,硕士研究生导师。
吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠外科三病区副主任
瑞典卡罗林斯卡医学院胃肠中心访问学者,德国埃尔兰根大学医学院普通外科访问学者。
主要社会兼职:中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会临床技能培训专业委员会秘书长;
中华结直肠外科学院第一届学术委员会委员;中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专委会(PMOC)青委会副主任委员;中国微循环学会肿瘤学分会胃肠肿瘤学组副组长;中国中西医结合学会普通外科专业委员会直肠癌防治专家委员会常务委员;中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会委员;中国医师协会外科医师分会经肛门全直肠系膜切除术专业委员会委员;中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会脏器联合切除与质量控制专业委员会委员,中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会青年委员;中国中西医结合学会普通外科专业委员会青年委员;中国经肛腔镜外科学院讲师团讲师;CATP胃肠讲师团讲师;中国老年保健医学研究会老年胃肠外科分会委员;中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会委员;中国胃肠外科卓异青年联盟委员;东北三省肠外与肠内营养支持专业委员会青年学组委员;吉林省医师协会第一届肛肠专业委员会常务委员;中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会肿瘤临床协作组(东北)委员。
《结直肠肛门外科》杂志编委。
主要荣誉:2017大中华结直肠外科学院达人赛年度达人;2016上海陆家嘴国际大肠癌高峰论坛手术视频大赛结肠组和直肠组双料冠军;第一届“中国结直肠病学大会手术视频大赛”冠军;第十三届全国大肠癌年会结直肠手术视频比赛一等奖;2016中国普通外科青年医师和基层医师手术规范化操作视频比赛第一名;美国Cancer Congress-2016 特邀发言;2015年11月提出双腹腔镜辅助ELAPE手术;2016年4月提出“互”字式腹腔镜右半结肠切除术,相关文章均被《中华胃肠外科》杂志收录。

版面编辑:洪江林  责任编辑:聂会珍


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